Пластика или протезирование митрального клапана >

Причины болезни

Митральный клапан находится между левым желудочком и левым предсердием. Он отвечает за одностороннее протекание крови межу этими камерами. Однако иногда случается так, что ток крови замедляется из-за сужения выходного отверстия, что в медицине известно как стеноз. Или же клапанный аппарат перестает смыкаться до конца, что приводит к недостаточному выбросу крови (недостаточность клапана).

Причинами этих отклонений служат:

  • инфекционные заболевания;
  • атеросклероз;
  • травмы сердца;
  • ревматизм.

Отметим, что ревматизм становится причиной развития болезни в 80%.

Данные нарушения здоровья приводят к тому, что две створки срастаются или утолщаются и препятствуют нормальному току крови.

Как выглядит сердце после протезирования

Стеноз митрального клапана – самая частая причина оперативного вмешательства на сердце. Сам клапан состоит из двух сворок, которые утолщаются или срастаются, тем самым уменьшая отверстие между предсердием и желудочком.

Стеноз митрального клапана — это порок сердца

Причиной таких патологических процессов, в большинстве случаев стают заболевания: ревматизм (до 80%), инфекционные болезни, травмы сердца, атеросклероз (до 20%). Сужение просвета приводит к тому, что в разы увеличивается давление в левом предсердии, происходит застой крови, которая не успевает перекачиваться, в легочных сосудах также возрастает давление.

Содержание

  1. Описание
  2. Дополнительные факты
  3. Показания к применению
  4. Классификация
  5. Возможные осложнения
  6. Цены в 23 клиниках от 50000ք

Названия

 Название: Пластика митрального клапана.


Пластика митрального клапана
Пластика митрального клапана

Описание

 Ремонт митрального клапана. Пластическая реконструкция двустворчатого клапана между левым предсердием и желудочком во время его выпадения с использованием биологических или искусственных материалов. Целью пластической коррекции является устранение митральной регургитации путем восстановления запирательной функции митрального клапана. Пластический митральный клапан может быть при закрытии его задних створок или шнуров на переднем острие. Общепринято прекращать восстановление митрального клапана аннулопластикой – укреплением листа с помощью опорных колец. Ремонт митрального клапана проводится при отсутствии кальцификации и фиброзных изменений в его створках.


Дополнительные факты

 Цель хирургического восстановления митрального клапана состоит в том, чтобы сохранить его естественную структуру, восстановить биомеханику и естественную функцию запирательного аппарата клапана. При наличии анатомических предпосылок пластики митрального клапана он является альтернативой протезированию и исключает последующую неизбежную антикоагулянтную терапию для имплантации механического протеза или риск разрушения биологического имплантата.
В современной кардиохирургии для восстановления митрального клапана используются методики восстановления хорды, вальвулопластика от края до края, увеличение заднего бугра с помощью авто- или ксеноза, аннулопластика и т. Д. В процессе пластики митрального клапана используются различные пластические структуры – искусственные опорные полукольца и кольца (гибкие, полужесткие, жесткие), биологические материалы (ткани перикарда) и т. Д. ;
Для определения показаний к восстановлению митрального клапана проводится ЭКГ, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография. Эхокардиография помогает определить характер патологии клапана (вследствие инфекционного эндокардита, миксоматозной дегенерации и т. Д. ), Оценить степень выраженности внутрисердечных нарушений гемодинамики (степень и характер регургитации). Если ремонт реконструктивного митрального клапана невозможен, используется протез.


Пластика митрального клапана
Пластика митрального клапана

Показания к применению

 При анализе показаний для митрального налета, клинических и эхокардиографических данных учитываются факторы риска. Ремонт митрального клапана выполняется путем растяжения фиброзного кольца, выпадения клапана, разрыва пуповины и инфекционного эндокардита. Основные функциональные критерии восстановления митрального клапана отражены в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Ремонт митрального клапана показан:
• пациенты с митральной недостаточностью, выраженной в связи с ХСН функционального класса II-IV и неповрежденной функцией ЛЖ (с фракцией выброса 60% и законченной систолической частотой.
• пациенты с выраженной митральной недостаточностью и значительной дисфункцией левого желудочка (с фракцией выброса 55 мм) с высокой вероятностью сохранения пуповины;
• бессимптомные пациенты с неповрежденной функцией левого желудочка (с фракцией выброса 60% и систолическим размером курса 50 мм Ст. Без нагрузки и 60 мм с нагрузкой);
• бессимптомные пациенты с незначительной дисфункцией левого желудочка (с фракцией выброса ≥50-60% и законченным систолическим размером 45-55 мм).


Классификация

 Целью митрального клапана является получение герметичного уплотнения клапанов на левом предсердно-желудочковом отверстии. Оптимальным доступом для различных типов восстановления митрального клапана является стернотомия или переднелатеральная торакотомия. ИК и гипотермию и холодную лекарственную кардиоплегию используют при бляшке митрального клапана. После интраоперационного обследования клапана определены методики его пластической реконструкции.
Когда определяется выпадение задней створки пластика митрального клапана, оно заключается в резекции клыка и складки фиброзного кольца. В этом случае поврежденный шнур на задней бугорке извлекается, а центральная часть задней бугорка сводится к фиброзному кольцу. Затем выполняется сгибание (восстановление) волокнистого кольца с использованием двух швов на прокладках. Края вырезанного листа сшиты и скреплены к опорному кольцу.
В случае выпадения переднего лоскута пластика митрального клапана может быть выполнена путем перемещения здорового аккорда с другого листа или с помощью протеза. В первом случае используйте хорду из заднего бугорка, которая транспортируется и фиксируется на свободном крае выпавшего переднего бугорка. Реконструкция заднего бугорка выполняется после резекции. Искусственные нити для пластиков передней створки митрального клапана изготовлены из политетрафторэтиленовой проволоки. Петлевая петля на одном конце укреплена кончиком папиллярной мышцы, а другой – свободным краем пораженного листа и таким образом удерживает его.
В случае кальцификации фиброзного кольца или его поражения при эндокардите также возможно восстановление митрального клапана. Реконструкция клапана будет включать тщательное удаление конгломератов кальция и митральную пластику с перикардиальным пластырем. Обычно принято завершать пластику митрального клапана аннулопластикой. Аннулопластика может включать в себя рубчик кольцо жесткой или упругой опоры или уменьшать размер с швами (аннулопластика швом).
Наилучшие результаты аннулопластики получены при использовании полукольца Carpentier Кольцо для пластической хирургии митрального клапана выбрано так, чтобы лист клапана полностью покрывал его просвет. Полукольцо наложено и сшито U-образными швами по периметру кольца, так что его открытая часть повернута к переднему клапану.
При расщеплении бугорков вальвулопластика используется как метод изготовления пластиков митрального клапана, при котором края дефекта сшиваются по всей длине. При значительном диастазе краев острого изгиба накладывают аутоперикард. Удлинение пластического митрального пояса сопровождается укорочением хорды до необходимой длины и введением его в папиллярную мышцу. Когда папиллярная мышца удлиняется, она частично вводится в стенку желудочка через разрез у основания папиллярной мышцы.
При ограниченной подвижности митрального клапана пластиковый митральный клапан может представлять собой комиссуротомию или пересечение минорных сухожилий, которые ограничивают подвижность клапанов. Укороченные или утолщенные сухожилия удлиняются, что приводит к продольному расщеплению головки папиллярных мышц и разделению межкордовых спаек. В парашютном лоскуте проводится аннулопластика, при которой папиллярная мышца продольно расщепляется, образуя две головы с задней и передней группами сухожилий.
У некоторых пациентов с множественными анатомическими дефектами митрального клапана пластическая хирургия выполняется с использованием различных методов. Если клапан клапана не может быть поддержан, проблема решается в пользу митрального протеза клапана.


Возможные осложнения

 В целом, восстановление митрального клапана предпочтительнее протезной хирургии, так как снижается оперативная смертность (1-4%) и не возникает долгосрочных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение во время антикоагулянтной терапии и дегенерация протеза. В пластике митрального клапана, нативного клапанного аппарата и папиллярных мышц функция левого желудочка не нарушается. Побочные эффекты после восстановления митрального клапана включают отрыв сухожилий от листа, ушивание шва, перикардиальную недостаточность, стеноз, инфекционный эндокардит, миксоматозную дегенерацию клапана.

Плюсы и минусы операции

Оперативное вмешательство на митральном клапане проводится двумя путями.

  1. Протезирование и наложение швов при дилатации клапанного кольца.
  2. Пластика створок при неполной их работе.
  3. Коррекция при ограниченной подвижности створок.

Хирургическое вмешательство любого вида практически не имеет негативных последствий. Главная опасность состоит в осложнениях после операции, проводимой на открытом сердце. Однако данный риск сведен к десятым долям процента.

А вот преимуществ у операции очень много. К ним относится:

  • практически нулевая возможность возникновения тромбоэмболических или инфекционных осложнений;
  • практически стопроцентное выздоровление и выживаемость пациентов;
  • ненадобность в пожизненном приеме антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов;
  • пропадание симптомов хронических заболеваний сердца;
  • увеличение продолжительности жизни.

Как происходит замена клапанного аппарата

Операции на хордах и папиллярных мышцах митрального клапана

Пластика проводиться только после осмотра квалифицированного специалиста и проведении эхокардиографии. Главный критерий необходимости операции – хроническая сердечная недостаточность и неправильная работа клапана.

Симптомами сердечной недостаточности служат:

  • сильные отеки в нижней части туловища: отеки бедер и голеней, кожи живота и наружных половых органов;
  • сильная одышка в состоянии покоя и при физической активности;
  • затрудненное дыхание в горизонтальном положении;
  • сложность выполнения несложных физических упражнений.

Операцию невозможно провести при следующих противопоказаниях:

  • последние стадии хронической сердечной недостаточности: чрезмерные отеки и сильная одышка даже в покое;
  • неизлечимые заболевания почек и печени;
  • пневмония;
  • сепсис;
  • обширный инфаркт миокарда или инсульт;
  • лихорадка;
  • опасные инфекционные заболевания;
  • другие хронические заболевания: бронхиальная астма, сахарный диабет и язвенная болезнь желудка.

Разумеется, у каждого пациента при любом пороке сердца всегда необходимо использовать хоть малейший шанс на восстановление нормальной функции клапана. Однако, при наличии выраженной ХСН (3 — 4 функциональные классы и III стадия) операция пациенту противопоказана, так как сердце не вынесет операционной нагрузки.

Поэтому основным противопоказанием для пластики клапанов сердца является наличие у пациента следующих состояний:

  • ХСН в последних стадиях, с выраженными отеками по всему телу и с постоянной одышкой в покое,
  • Тяжелая вторичная дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия с фракцией выброса менее 20% по данным УЗИ сердца,
  • Необратимые изменения печени и почек (кардиальный цирроз печени, тяжелая хроническая почечная недостаточность).

Отек в суставах

Кроме этого, вмешательство на сердце противопоказано при таких заболеваниях, как:

  1. Острый инсульт или инфаркт миокарда,
  2. Сепсис,
  3. Острые инфекционные заболевания,
  4. Лихорадка,
  5. Пневмония,
  6. Декомпенсация тяжелых сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка др).

Разумеется, любое оперативное вмешательство всегда представляет собой определенный риск для пациента, и это следует учитывать при проведении операции. Тем не менее, при пластике клапанов сердца операционная летальность у лиц моложе 50-ти лет составляет менее 1%. Однако, риск осложнений увеличивается с возрастом, достигая у лиц старше 80-ти лет 32%.

К основным осложнениям в раннем постоперационном периоде относятся тромбоэмболические и инфекционные.

Профилактикой тромбоэмболических осложнений является своевременное назначение антикоагулянтов и антиагрегантов (варфарин, аспирин и др).

Профилактикой инфекционных осложнений в области постоперационной раны является постоянное наблюдение за данной областью, и назначение антибиотиков в случае мокнутия или гнойного воспаления раны.

Показаниями для процедуры является сердечная недостаточность в совокупности с нарушенной работой клапана. Признаками такой проблемы служат:

  • отеки конечностей. Чаще всего отекают ноги, но в отдельных случаях такое же явление происходит с бедрами, гениталиями, животом;
  • затруднения в дыхании. Как правило, это одышка, иногда может не хватать воздуха, боли при дыхании в области груди;
  • давящие и пульсирующие боли в груди;
  • посинение губ, серый цвет кожи, «синяки» под глазами;
  • усиление симптомов при физических нагрузках.

Такие признаки говорят о развивающейся болезни, на первых этапах проблема может никак себя не проявлять. Основываясь на жалобах пациента, доктор назначает несколько видов диагностики, затем уточняет диагноз. Если подтверждается серьезное нарушение в митральном клапане, обсуждают вид оперативного вмешательства.

Реконструкция отделов сердца – сложная задача, поэтому ее проводят только, если другие методы не помогают больному. Для назначения пластики лечащий доктор прописывает больному ряд обследований, чтобы удостовериться в надобности таких манипуляций.  При легких формах заболеваний чаще всего прибегают к медикаментозному лечению.

При необходимости в митральной пластике врачи взвешивают все риски. Даже на фоне некоторых противопоказаний может проводится операция, если она призвана спасти пациента. Перед назначением этой процедуры обязательно проходят подготовку.

Показаниями для проведения  клапаносохраняющих операций являются пороки клапанов, которые приводят к сердечной недостаточности.

Реконструктивные операции выполняются после тщательного обследования пациента и предоперационной подготовки. Их проводят под наркозом на открытом сердце с применением экстракорпорального кровообращения, в некоторых случаях на закрытом сердце без искусственного кровообращения.

Преимущества реконструкции клапанов

  • Высокий процент выживаемости пациентов.
  • Меньшая частота осложнений, инфекционных и тромбоэмболических.
  • Нет необходимости пожизненного приема антиагрегантов и антикоагулянтов.

В настоящее время существует несколько различных видов реконструктивных хирургических операций на клапанах сердца с использованием техники шовной пластики, направленных на улучшение функции сердечной мышцы.

Среди них — сшивание створок клапана при их расщеплении, укорочение нитей, соединяющих створки клапана и миокард при их значительном удлинении, а также многие другие.  

Хирургические операции методом шовной пластики проводятся только при отсутствии выраженной кальцификации и фиброза подлежащего реконструкции клапана сердца.

Небольшие очаги кальциноза не являются противопоказанием для данной операции, они просто аккуратно иссекаются, полученный при этом дефект закрывают лоскутом перикарда или ушивают.

Операция проводится при тяжелом пролапсе митрального клапана, в основном — на задней створке, так как она наиболее часто пролабирует при дегенерации клапана.

Хирургическое вмешательство заключается в резекции провисающей створки вместе с разорванными или удлиненными хордами.

Образовавшийся промежуток закрывается швами, митральное кольцо после резекции укрепляется кольцом.

Операция должна проводиться без повреждения анатомических структур, окружающих митральное кольцо (огибающей ветви левой коронарной артерии, атриовентрикулярного узла, створок аортального клапана и ушка левого предсердия), расположение которых представлено на рисунке.

Локализация внутрисердечных структур вокруг кольца митрального клапана

После визуальной оценки митрального клапана производится его иссечение с тщательной декальцификацией кольца. Хорды отсекаются на уровне головок папиллярных мышц для предотвращения возможного заклинивания ими створок механического протеза. Lillehei в 1964 впервые предположил о важности подклапаного аппарата как важном функциональном компоненте систолической и диастолической работы левого желудочка, способном поддерживать оптимальную геометрию желудочка.

После иссечения хордального связочного аппарата, глобальная систолическая функция левого желудочка может снизиться на 33-46%, наоборот, после протезирования с полным или частичным сохранением подклапанных структур контрактильная способность желудочка улучшается. Вклад сохранения хорд, передней створки митрального клапана немного больше чем сохранения хорд задней створки. Пластика митрального клапана улучшает функцию желудочка за счет поддержания оптимальной эллипсоидной геометрии левого желудочка.

У пациентов с митральным стенозом сохранение этих структур вероятно оказывает небольшой эффект на левого желудочка дисфункцию, но может препятствовать имплантации протеза достаточного диаметра. У больных с митральной недостаточностью такая процедура должна выполняться, особенно при наличии дооперационной левого желудочка недостаточности.

При имплантации биопротеза створки нативного клапана, за исключением выраженного фиброза или кальциноза, не требуют резекции. При протезировании митрального клапана механическим протезом сохранение парусов митрального клапана может привести к заклиниванию створок протеза. Как правило, задняя створка нативного клапана не препятствует функции механического протеза и может быть сохранена полностью.

Техника сохранения подклапанных структур

Для фиксации протезов используются швы 3 или 2 с тефлоновыми прокладками. Способ наложения швов зависит от вида имплантируемого протеза. Биологические клапаны фиксируются проведением швов со стороны желудочка (невыворачивающий или подкольцевой шов). При внедрении протеза в митральное кольцо необходимо следить за тем, чтобы ни один из швов не образовал петлю вокруг стойки протеза.

Техника наложения фиксирующих швов при имплантации био- (1) и механического (2) протезов

Глубина проведения швов не должна превышать 2-3 мм, особенно в области задней части кольца, так как прорезывание швов влечет формирование расслаивающей аневризмы задней стенки левого желудочка. Указанное осложнение, проявляющееся массивным кровотечением вследствие разрыва желудочка, требует полного иссечения протеза и закрытия диссекции заплатой со стороны внутренней поверхности левого желудочка. Фиксация протеза непрерывным швом в настоящее время применяется редко в связи возможным полным отрывом протеза при развитии инфекции.

При мерцательной аритмии до закрытия левого предсердия его ушко лигируется или ушивается изнутри для предотвращения тромбообразования. Левое предсердие зашивается нитью 3 .

Описание

Ремонт митрального клапана. Пластическая реконструкция двустворчатого клапана между левым предсердием и желудочком во время его выпадения с использованием биологических или искусственных материалов. Целью пластической коррекции является устранение митральной регургитации путем восстановления запирательной функции митрального клапана.

Пластический митральный клапан может быть при закрытии его задних створок или шнуров на переднем острие. Общепринято прекращать восстановление митрального клапана аннулопластикой – укреплением листа с помощью опорных колец. Ремонт митрального клапана проводится при отсутствии кальцификации и фиброзных изменений в его створках.

Комиссуротомия: суть и этапы операции

После того как врач сказал о необходимости проведения оперативного вмешательства, пациента начинают к этому готовить.

Подготовка состоит в следующем:

  • мочегонная терапия и уменьшения содержания натрия у больных застойной сердечной недостаточностью;
  • нормализация сердечного ритма у пациентов с мерцательной аритмией;
  • снижение количества поступающей крови у людей с острой митральной недостаточностью;
  • крайний прием пищи не позже чем за 8-9 часов до операции.

Митральная комиссуротомия — это хирургическое вмешательство, которое заключается в разделении спаек лепестков митрального клапана. Показанием для его проведения является митральный стеноз.

Закрытая митральная комиссуротомия проводится на закрытом сердце из лево- или правостороннего торакотомического доступа без применения экстракорпорального кровообращения.

Недостатки закрытой комиссуротомии: вероятность эмболии и формирования митральной недостаточности.

В настоящее время к такому способу хирургического лечения митрального стеноза прибегают, когда отсутствует возможность использовать искусственное кровообращение.

Основные этапы закрытой комиссуротомии

  • На ушко левого предсердия накладывают шов.
  • Проникают в полость сердца и проводят оценку состояния митрального клапана: подвижность створок, степень стеноза.
  • С помощью специальных инструментов или пальцевым способом (рыхлые сращения) разъединяют спайки, расширяя суженное митральное отверстие до 3,5-4 см.

При не выраженном поражении клапанов и отсутствии массивного кальцинирования показана открытая митральная комиссуротомия. В отличие от закрытой комиссуротомии, данный метод позволяет более надежно провести рассечение спаек и  удаление тромбов.

Основные этапы операции

  • Выполняется срединная стернотомия, подключается аппарат искусственного кровообращения.
  • Обнажается митральный клапан.
  • Разрезается область слияния створок.
  • Удаляются отложения кальция.
  • Разрез левого предсердия ушивается, искусственное кровообращение прекращается.

Дополнительные факты

Механический клапан фирмы St.Jude Medical

Цель хирургического восстановления митрального клапана состоит в том, чтобы сохранить его естественную структуру, восстановить биомеханику и естественную функцию запирательного аппарата клапана. При наличии анатомических предпосылок пластики митрального клапана он является альтернативой протезированию и исключает последующую неизбежную антикоагулянтную терапию для имплантации механического протеза или риск разрушения биологического имплантата.

В современной кардиохирургии для восстановления митрального клапана используются методики восстановления хорды, вальвулопластика от края до края, увеличение заднего бугра с помощью авто- или ксеноза, аннулопластика и т. Д. В процессе пластики митрального клапана используются различные пластические структуры – искусственные опорные полукольца и кольца (гибкие, полужесткие, жесткие), биологические материалы (ткани перикарда) и т. Д. ;

Для определения показаний к восстановлению митрального клапана проводится ЭКГ, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография. Эхокардиография помогает определить характер патологии клапана (вследствие инфекционного эндокардита, миксоматозной дегенерации и т. Д. ), Оценить степень выраженности внутрисердечных нарушений гемодинамики (степень и характер регургитации). Если ремонт реконструктивного митрального клапана невозможен, используется протез.

Аннулопластика при помощи опорного кольца

Аннулопластика деформированного митрального клапана – операция по восстановлению нормально размера опорного кольца. Опорное кольцо выбирается индивидуально для каждого больного.

Противопоказаниями для данного вида пластики служат:

  • кальциноз клапанных створок;
  • неподвижность клапанного аппарата.
  • обследование кольца, выбор его размера с помощью специального оборудования;
  • непосредственная работа с кольцом клапана, его фиксация к стенкам мышцы сердца при помощи швов;
  • проверка герметичности нового кольца.

Шовная аннулопластика позволяет сузить диаметр митрального прохода за счет установленного искусственного кольца и нормализовать ток крови в в левых отделах сердца.

Установка кольца

Аннулопластика — хирургическая операция, которая заключается в уменьшении размеров расширенного атриовентрикулярного отверстия. Показания для аннулопластики —  митральная недостаточность с выраженной дилатацией сердца. Проводится при сохраненной подвижности клапанного аппарата и отсутствии кальциноза.

  • Ревизия клапана и выбор размеров кольца при помощи специального калибровочного устройства.
  • Фиксация кольца к стенкам сердечной мышцы на уровне отверстия, соединяющего предсердие с желудочком.
  • Контроль герметичности клапана (гидравлическая проба).

Результат оперативного вмешательства —  обеспечивается более полное смыкание створок, уменьшается диаметр митрального отверстия, нормализуется внутрисердечный кровоток.

Аннулопластика на видео

Обычно дилатация кольца митрального клапана происходит за счет задней его части, так как передняя часть кольца связана с жесткой структурой – межжелудочковой перегородкой. Ревизия митрального клапана позволяет определить возможность выполнения пластической операции: створки должны быть достаточно подвижны без выраженного пролабирования.

В последующем по всему периметру кольца клапана и параллельно ему накладываются матрацные швы на глубину, достаточной для захвата фиброзного кольца. При этом необходимо избегать повреждения структур, расположенных в непосредственном контакте с кольцом митрального клапана. Используются различные типы колец:

Пластика или протезирование митрального клапана >

жесткие, гибкие, полные или неполные. Применение жестких колец обязательно при митральной недстаточности ишемического генеза, особенно при ишемической кардиомиопатии, так как жесткая структура более надежна в отделенном послеоперационном периоде. С этой же целью для пластики при ишемической митральной недстаточности в последнее время чаще используются кольца небольшого (№26-28) размера (гиперкоррекция).

Техника аннулопластики на жестком кольце: 1 – определение размера кольца; 2 – наложение швов по периметру митрального клапана; 3 – фиксация кольца

Для аннулопластики возможно использование неполных колец (жестких или гибких) или полоски биологического или синтетического материала длиной 46-52 мм с фиксацией по задней 23 окружности митрального клапана. Матрацные швы проводятся с захватом фиброзного кольца и на 12 перекрывая друг друга, что обеспечивает дополнительную прочность фиксации. Техника аннулопластики на полукольце: 1,2 – схема проведения швов; 3,4 – фиксация полукольца

На завершающем этапе обязательно проводится контроль герметичности клапана с помощью нагнетания физиологического раствора под давлением в полость левого желудочка. Выявление во время проведения пробы значительной регургитации требует ревизии подклапанных структур, так как регургитация является следствием неполной кооптации створок при пролапсе одной из них. Проведение гидравлической пробы герметичности клапана

Возможно наложение дополнительного шва по О.Alfieri в месте регургитации. При этом необходимо помнить, что такой способ может привести к стенозу атриовентрикулярного отверстия если кольцо для пластики выбрано небольшого размера (№ 26-28). Неудовлетворенность результатами пластики является показанием к его протезированию уже на этом этапе операции.

Показания к применению

При анализе показаний для митрального налета, клинических и эхокардиографических данных учитываются факторы риска. Ремонт митрального клапана выполняется путем растяжения фиброзного кольца, выпадения клапана, разрыва пуповины и инфекционного эндокардита. Основные функциональные критерии восстановления митрального клапана отражены в рекомендациях Европейского общества кардиологов.

Ремонт митрального клапана показан: • пациенты с митральной недостаточностью, выраженной в связи с ХСН функционального класса II-IV и неповрежденной функцией ЛЖ (с фракцией выброса 60% и законченной систолической частотой. • пациенты с выраженной митральной недостаточностью и значительной дисфункцией левого желудочка (с фракцией выброса 55 мм) с высокой вероятностью сохранения пуповины;

• бессимптомные пациенты с неповрежденной функцией левого желудочка (с фракцией выброса 60% и систолическим размером курса 50 мм Ст. Без нагрузки и 60 мм с нагрузкой); • бессимптомные пациенты с незначительной дисфункцией левого желудочка (с фракцией выброса ≥50-60% и законченным систолическим размером 45-55 мм).

Шовная пластика

Метод шовной пластики используется при неполном и недостаточном смыкании створок. При шовной пластике хирург вручную соединяет створки и закрепляет их с помощью шва.

Данная процедура проводится и при врожденном расщеплении створок или удлиненных хордах.

Хирургическое вмешательство не проводится при кальцинозе или фиброзе створок. Однако если кальциноз выражен неярко, врач убирает его очаги и зашивает это место.

Наложение швов

Классификация

Целью митрального клапана является получение герметичного уплотнения клапанов на левом предсердно-желудочковом отверстии. Оптимальным доступом для различных типов восстановления митрального клапана является стернотомия или переднелатеральная торакотомия. ИК и гипотермию и холодную лекарственную кардиоплегию используют при бляшке митрального клапана.

После интраоперационного обследования клапана определены методики его пластической реконструкции. Когда определяется выпадение задней створки пластика митрального клапана, оно заключается в резекции клыка и складки фиброзного кольца. В этом случае поврежденный шнур на задней бугорке извлекается, а центральная часть задней бугорка сводится к фиброзному кольцу.

Пластика или протезирование митрального клапана >

Затем выполняется сгибание (восстановление) волокнистого кольца с использованием двух швов на прокладках. Края вырезанного листа сшиты и скреплены к опорному кольцу. В случае выпадения переднего лоскута пластика митрального клапана может быть выполнена путем перемещения здорового аккорда с другого листа или с помощью протеза.

В первом случае используйте хорду из заднего бугорка, которая транспортируется и фиксируется на свободном крае выпавшего переднего бугорка. Реконструкция заднего бугорка выполняется после резекции. Искусственные нити для пластиков передней створки митрального клапана изготовлены из политетрафторэтиленовой проволоки.

Петлевая петля на одном конце укреплена кончиком папиллярной мышцы, а другой – свободным краем пораженного листа и таким образом удерживает его. В случае кальцификации фиброзного кольца или его поражения при эндокардите также возможно восстановление митрального клапана. Реконструкция клапана будет включать тщательное удаление конгломератов кальция и митральную пластику с перикардиальным пластырем.

Обычно принято завершать пластику митрального клапана аннулопластикой. Аннулопластика может включать в себя рубчик кольцо жесткой или упругой опоры или уменьшать размер с швами (аннулопластика швом). Наилучшие результаты аннулопластики получены при использовании полукольца Carpentier Кольцо для пластической хирургии митрального клапана выбрано так, чтобы лист клапана полностью покрывал его просвет.

Полукольцо наложено и сшито U-образными швами по периметру кольца, так что его открытая часть повернута к переднему клапану. При расщеплении бугорков вальвулопластика используется как метод изготовления пластиков митрального клапана, при котором края дефекта сшиваются по всей длине. При значительном диастазе краев острого изгиба накладывают аутоперикард.

Удлинение пластического митрального пояса сопровождается укорочением хорды до необходимой длины и введением его в папиллярную мышцу. Когда папиллярная мышца удлиняется, она частично вводится в стенку желудочка через разрез у основания папиллярной мышцы. При ограниченной подвижности митрального клапана пластиковый митральный клапан может представлять собой комиссуротомию или пересечение минорных сухожилий, которые ограничивают подвижность клапанов.

Укороченные или утолщенные сухожилия удлиняются, что приводит к продольному расщеплению головки папиллярных мышц и разделению межкордовых спаек. В парашютном лоскуте проводится аннулопластика, при которой папиллярная мышца продольно расщепляется, образуя две головы с задней и передней группами сухожилий.

Реконструктивная хирургия клапанов сердца методом шовной пластики

Данный метод делает возможным сохранить клапан и хорду пациента. Нео-хорды – специально разработанные учеными нити для швов, закрепляющих створки клапана и хорды, которые по каким-то причинам оторвались. При использовании нитей нео-хорд оторванная хорда митрального клапана закрепляется, что позволяет сохранить клапан на долгосрочный период.

Аритмия

Данный способ позволяет избежать ухудшения свертываемости крови, которое происходит при установке искусственных клапанов и закреплении хорды.

В зависимости от вида порока (стеноз или недостаточность клапана), могут применяться пластика или протезирование клапанов. Чаще всего операции проводятся на митральном и трикуспидальном клапанах, реже — на клапанах аорты и легочной артерии.

Как правило, при недостаточности створок клапана применяется пластика створок, а при сужении клапанного кольца — протезирование.

У каждого из типов операции имеются свои преимущества и недостатки. Так, преимуществами пластики клапанов являются:

  • Благоприятный прогноз после операции,
  • Повышение выживаемости пациентов с пороками сердца,
  • Увеличение продолжительности жизни и повышение качества жизни пациента в связи с практически полным исчезновением симптомов хронической сердечной недостаточности.

К относительным недостаткам можно отнести риск возникновения осложнений после операций на открытом сердце, но эти риски в настоящее время сведены практически к десятым долям процента.

При диагностировании стеноза, медикаментозное лечение производит некоторый терапевтический эффект, но самым эффективным является радикальный метод лечения – операция. Пластика митрального клапана – одна из первых кардиологических операций. Сегодня, медицина, а в частности кардиохирургия, не стоит на месте и разработано множество эффективных методик, которые с успехом проводят в кардиоцентрах:

  • малоинвазивные вмешательства на сердце;
  • пластику клапанов сердца;
  • протезирование сердечного клапана.

Восстановление митрального клапана при дегенеративной митральной недостаточности. Методика скользящей пластики: резекция избыточной ткани пролабирующего сегмента задней створки (A); восстановление завершено (Б)

Если поражение обнаружено на ранней стадии, то лечащий врач, опираясь на проведенные диагностические исследования, рекомендует малоинвазивное оперативное вмешательство, которое проводиться через небольшие отверстия, с минимальными кровопотерями и коротким послеоперационным периодом. Основные кардиохирургические вмешательства состоят из:

  • пластики клапана сердца;
  • протезирования.

Кардиопластику и протезирование проводят 4 типов:

  • пластику митрального клапана;
  • пластику трикуспидального клапана;
  • пластику клапана аортального и легочной артерии.

Кардиолог

Пластику проводят только в условиях стационара, в кабинете, специально оборудованном для операции. Если ее будут проводить с помощью эндоскопа, в помещении будут мониторы для наблюдения за процессом. Сначала больного доставляют на премедикацию, в вену вводят седативные и снотворные вещества. После погружения в сон начинается сама пластика.

Хирург делает надрез на передней стенке груди, затем грудных костей. Послойно открывают доступ к сердцу. Подсоединяют аппарат искусственного кровообращения (АИК). Этот аппарат будет имитировать работу легких, насыщая кровь кислородом пока на сердце проводятся манипуляции. К камерам сердца подсоединяют трубочки от АИК, кровь будет поступать к нему, насыщаться кислородом и расходиться по организму. Затем хирург начинает основной этап работы, он будет зависеть от того, что конкретно произошло с клапаном.

Створки могут соединить вручную – это шовная пластика. Если диагностирован стеноз, нужна комиссуротомия. Это ручное разделение сросшихся створок в клапане. Оперирование стеноза проводится и без подключения к АИК, проводится через небольшое отверстие между ребрами с левой стороны. Во время процедуры состояние оперируемого контролируется с помощью медицинского оборудования.

В первые дни после операции за больным постоянно наблюдают доктора. В стационаре он остается еще на 5-7 дней, в зависимости от сложности операции и скорости реабилитации. В первые 1-2 суток показан постельный режим и диета.

Активность постепенно восстанавливается под наблюдением врача. Затем оперированного выписывают, назначают медикаменты для реабилитации и плановый осмотр у кардиолога и терапевта.

Преимущества клапаносохраняющих операций на сердце

Несложные нарушения митрального клапана решают путем малоинвазивных методик. В груди делают несколько небольших надрезов, в один из которых помещают эндоскоп – устройство с микрокамерой. Хирург проводит операцию без полосного вскрытия, поэтому после таких манипуляций пациент быстрее проходит реабилитацию.

Возможны ли осложнения при пластике клапанов сердца?

В целом, восстановление митрального клапана предпочтительнее протезной хирургии, так как снижается оперативная смертность (1-4%) и не возникает долгосрочных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение во время антикоагулянтной терапии и дегенерация протеза. В пластике митрального клапана, нативного клапанного аппарата и папиллярных мышц функция левого желудочка не нарушается.

II тип – устранение избыточной подвижности створок путем резекции соответствующего сегмента створок, укорочения и транслокации (с задней на переднюю створку) хорд митрального клапана;

III тип – восстановление подвижности хорд и створок (фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц, резекция вторичных хорд). Для упрощения понимания выполнения пластических процедур на митральном клапане A. Carpentier предложил хирургическую анатомическую классификацию митрального клапана: передняя створка делится на три порции (АI, A2, A3) задняя створка — также на три порции (РI, Р2, Р3). С.Duran (1994) разделяет переднюю створку на две порции (АI, A2), заднюю створка на три порции (РI, РМ, Р2) и выделил комиссуральные порции (CI, C2)

 Хирургическая анатомия митрального клапана. 1 — по A. Carpentier, 2 – по С.Duran

Методы укорочения хорд впервые предложены А.Carpentier для коррекции пролапса передней створки митрального клапана. Патологически удлиненные хорды укорачиваются, подворачивая их в предварительно рассеченную папиллярную мышцу, или фиксацией избыточной части хорд к краю передней створки митрального клапана. Долговечность этих методов вызывает сомнения, так как в отдаленном периоде существует возможность разрыва укороченных хорд.Техника укорочения хорд

Транслокация хорд заключается в перемещении нормальных по длине хорд задней створки к пролабирующему участку передней створки. Для этого проводится квадриангулярная резекция части задней и фиксации к пролабирующей части передней створки митрального клапана. Преимущество для этой процедуры состоит в том, что точное измерение длины перемещаемых хорд является ненужным, так как они всегда имеют естественную длину, обеспечивающую нормальную кооптацию створок. Дефект в задней створке восстанавливается по описанной выше методике.Техника транслокации хорд задней на переднюю створку митрального клапана

Создание искусственных хорд также используется для исправления пролабирования передней створки митрального клапана. Для этого используется нить из политетрафторэтилена (4 -5 ), обладающая достаточной прочностью, обеспечивающей приемлемую долговечность. Неохорды проводятся через головку папиллярной мышцы и свободный край передней створки митрального клапана. Длина тщательно измеряется для создания хорошей кооптации створок .

Аннулопластика при помощи опорного кольца

 Создание искусственных хорд

Комиссуротомия

Комиссуротомия митрального клапана – рассечение сросшихся клапанов сердца. Выделяются два вида комиссуротомии: открытая и закрытая.

Этапы закрытой комиссуротомии:

  • делается разрез в правой части межреберья;
  • накладывается шов на ушко левого предсердия и вводится комиссуротом, выполняется рассечение;
  • проверяется работа митрального клапана;
  • разными способами увеличивается диаметр митрального отверстия.

Обычно она проводится при обширном кальцинозе и когда невозможно использовать аппарат искусственного кровообращения.

Открытая комиссуротомия позволяет точнее и надежнее рассоединить спайки и удалить тромбы. Этапы операции включают:

  • подключение прибора искусственного кровообращения;
  • проникновение к клапану;
  • рассечение сросшихся створок;
  • устранение очагов кальциноза;
  • зашивание разреза и отсоединение аппарата.

Протезирование

После проведения диагностики, консультации и осмотра лечащего врача, может возникнуть необходимость оперативного вмешательства на сердце, как единственного возможного метода лечения. Определяющим показателем является сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Современные кардиохирурги все чаще выбирают новые малоинвазивные методики проведение пластики сердечных клапанов. В большинстве случаев, малоинвазивное оперативное вмешательство является более эффективным, чем при серединном разрезе грудной клетки.

Среди всех методов пластики, самыми эффективными являются искусственные импланты опорных полуколец и колец. Чтобы подобрать нужный размер кольца, необходимо провести ревизию органа, определить подвижность створок и измерить нужный размер с помощью калибровочного шаблона.

До нашего времени не утратила своей актуальности классификация коррекций недостаточности митрального клапана по Карпантье (1983):

  1. Тип – нормальную площадь и функцию левого атриовентрикулярного отверстия восстанавливают с помощью жесткого или гибкого пластического кольца;
  2. Тип — резекция створок с целью устранения избыточной их подвижности;
  3. Тип – восстановление подвижности створок и хорд.

Комиссуротомия

Перед проведением оперативного вмешательства, пациента необходимо должным образом подготовить:

  • при сердечной недостаточности необходимо ограничить потребление натрия и провести мочегонную терапию;
  • при аритмии – нормализовать сердцебиение;
  • при кардиогенном шоке — стабилизировать состояние пациента.

При такой методике делается небольшой разрез в районе правой половины грудной клетки или в пятом межреберье проводят левостороннюю торакотомию, не больше 5-7 см. Через этот разрез вводится главный инструмент — эндоскоп (оптический прибор), а также другие необходимые инструменты. Через разрез также вскрывают перикард, на верхушке левого желудочка накладывают матрацный шов, через который вводят дилататор Дюбоста.

Эффективность проведенной операции контролируют с помощью эхокардиографии. При необходимости проведения открытой операции, пластика клапана сердца проводится через срединную продольную стернотомию.

УЗИ сердца — эхокардиография

Операции на сердце являются серьезным оперативным вмешательством. Несмотря на опыт и мастерство кардиохирургов, данная операция может осложниться:

  • кровотечением;
  • сепсисом;
  • инфарктом и инсультом.

При митральном стенозе до настоящего времени сохраняет актуальность операция митральной комиссуротомии. С момента первой вальвулотомии, проведенной Elliot Cutler в 1923 г, операция претерпела ряд модификаций. Возможность контроля положения дилататора в проекции митрального отверстия с помощью транспищеводной ЭхоКГ позволяет выполнять эту процедуру из миниинвазивного доступа.

Для этого разрезом длиной 6 см в V межреберье выполняется левосторонняя торакотомия. После рассечения перикарда на верхушку левого желудочка накладывается матрацный шов на прокладках и через него вводится дилататор Дюбоста. Бранши дилататора под контролем транспищеводной ЭхоКГ проводятся в стенозированное отверстие и раскрываются до 2,5-3 см.

Проведение открытых операций на митральном клапане осуществляется преимущественно через продольную срединную стернотомию. Аппарат искусственного кровообращения подключается по схеме полые вены – восходящая аорта. Проводится нормотермическая перфузия и антеградная, а при ишемической митральной недстаточности комбинированная — анте/ретроградная гипотермическая кардиоплегия.

Папиллотомия в кардиохирургии

Оптимальным доступом к митральному клапану является разрез левого предсердия кзади от межпредсердной борозды.

Доступ к митральному клапану через левое предсердие. ВПВ, НПВ – верхняя полая и нижняя полые вены; ЛП и ПП – левое и правое предсердия.

Возможно использование доступа через правое и крышу левого предсердия. Такой доступ способствует лучшей экспозиции митрального клапана, однако травма межпредсердной перегородки может привести к различным нарушениям ритма.Доступ к митральному клапану через правое, крышу левого предсердия и межпредсердную перегородку

Миниинвазивная открытая коррекция митрального клапана осуществляется через правостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье. Подключение АИК проводится стандартно непосредственно в ране или через бедренные сосуды с использованием катетерной техники по Сельдингеру.

Доступ к митральному клапану при миниинвазивной операции

Цены в клиниках


Клиника Цена Телефон
НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3 лит. А
м. Бухарестская
7(812) 384..показать 7(812) 384-46-30


7(812) 705-23-01

ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко
г. Москва, Госпитальная пл., д. 3
м. Бауманская
7(495) 974..показать 7(495) 974-18-88


7(499) 263-53-00


7(499) 263-54-01

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова
г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
м. Площадь Ленина
7(812) 292..показать 7(812) 292-34-35


7(812) 292-32-86

Госпиталь Одинцово
г. Одинцово, ул. Маршала Бирюзова, д. 1
м.
7(495) 152..показать 7(495) 152-58-90


7(498) 777-11-03


7(498) 777-11-00

КБ №119
г. Москва, Химки, мкр-н Новогорск
м. Пятницкое шоссе
7(499) 519..показать 7(499) 519-39-17


7(495) 575-62-68


7(495) 575-61-95


7(495) 575-60-63

НМХЦ им. Пирогова на Нижней Первомайской 70
г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70
м. Первомайская
7(499) 464..показать 7(499) 464-03-03
ЦКБ УДП РФ
г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15
м. Крылатское
7(495) 530..показать 7(495) 530-01-11
КБ МГМУ им. Сеченова
г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1
м. Спортивная
7(499) 248..показать 7(499) 248-75-25
Городская Мариинская больница на Литейном
г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 56
м. Маяковская
7(812) 605..показать 7(812) 605-03-03


7(812) 275-74-65


7(812) 777-69-19

Институт хирургии им. А.В. Вишневского
г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
м. Серпуховская
7(495) 236..показать 7(495) 236-70-12


7(495) 237-65-96


7(499) 236-15-71

РКНПК (кардиоцентр им. А. Л. Мясникова)
г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а
м. Крылатское
7(495) 149..показать 7(495) 149-07-17


7(495) 414-69-90


7(495) 414-68-17


7(495) 414-69-75

ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Оптиков
г. Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54
м. Старая Деревня
7(812) 339..показать 7(812) 339-39-39


7(812) 607-59-00


7(981) 758-89-80

ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Ак. Лебедева
г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2
м. Площадь Ленина
7(812) 339..показать 7(812) 339-39-39


7(812) 607-59-00


7(981) 758-89-80

Клиника имени Петра Великого
г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр-т, д. 47
м. Академическая
7(812) 303..показать 7(812) 303-50-60


7(812) 303-50-00

Клиника им. Э.Э.Эйхвальда
г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
м. Чернышевская
7(812) 303..показать 7(812) 303-50-50


7(812) 303-50-00

Клиническая больница УДП РФ на Лосиноостровской
г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 45
м. Бульвар Рокоссовского
7(499) 519..показать 7(499) 519-37-04


7(495) 620-81-20


7(499) 167-03-94

Морозовская детская больница (ДГКБ)
г. Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9
м. Октябрьская
7(495) 959..показать 7(495) 959-88-00


7(495) 959-88-03


7(495) 959-88-30


7(499) 764-56-80

ГКБ им. С.С. Юдина в Коломенском проезде
г. Москва, Коломенский пр-д, д. 4
м. Каширская
7(499) 612..показать 7(499) 612-45-66
ФМИЦ им. В.А. Алмазова
г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
м. Удельная
7(812) 702..показать 7(812) 702-37-06


7(812) 702-37-03


7(812) 702-51-91

НИИ педиатрии на Ломоносовском проспекте
г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1
м. Университет
7(495) 967..показать 7(495) 967-14-20


7(499) 134-03-45


7(499) 134-08-39


7(495) 967-14-20

ГКБ им. В.В. Вересаева на Лобненской
г. Москва, ул. Лобненская, д. 10
м. Алтуфьево
7(495) 011..показать 7(495) 011-02-36


7(499) 976-07-19


7(495) 181-10-81

Клиника СПб ГПМУ
г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
м. Выборгская
7(812) 542..показать 7(812) 542-93-57


7(812) 248-18-40


7(812) 295-46-23


7(812) 295-40-31

ГКБ им. С.П. Боткина
г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5
м. Беговая
7(495) 945..показать 7(495) 945-00-45


7(499) 762-62-85


7(499) 762-62-86


7(495) 945-35-19

Постоперационный период

Послеоперационным периодом считаются первые 4 недели после хирургического вмешательства. В это время пациент обязан тщательно относиться и прислушиваться к своему организму. Любые хрипы или болевые ощущениях в груди, появление одышки является сигналом для того, чтобы срочно связаться с врачом.

Необходимо пересмотреть образ жизни. Это предполагает:

  • исключить соленое, жареное, жирное и пряное из пищи;
  • пить не больше 1,5 л воды в день;
  • прекратить употребление алкоголя и курение.

Уже через месяц пациенту стоит совершать недолговременные пешие прогулки. Еще нужно пройти повторное обследование. Вообще в первый год посещение врача является обязательным каждый месяц, затем раз в полгода при хорошем общем состоянии.

Пластика митрального клапана восстанавливает здоровье и возвращает обычный образ жизни человеку.

Еще несколько десятилетий назад диагноз порока сердца звучал почти как приговор, потому что пациенты зачастую не доживали до зрелого возраста в силу необратимых изменений в сердце. В настоящее время практически в любом крупном городе проводятся кардиохирургические операции по коррекции пороков сердца, в том числе и пластика клапанов сердца.

Чтобы лучше понимать, о чем идет речь, следует знать, как устроен клапанный аппарат сердца человека. В сердце для обеспечения последовательного продвижения крови из предсердий в желудочки имеются митральный (двухстворчатый) и трикуспидальный (трехстворчатый) клапаны. Для регуляции потока крови из желудочков в аорту и в легочную артерии имеются соответствующие клапаны — аортальный клапан и клапан легочной артерии.

строение клапанов сердца

Каждый из имеющихся клапанов может быть изменен вследствие врожденных или приобретенных пороков сердца. Приобретенные пороки, в свою очередь, могут быть обусловлены ревматической болезнью сердца (РБС) или атеросклерозом — отложением холестерина и кальцинатов, к примеру, в стенке аорты с последующим значимым сужением ее просвета.

При поражении сердца вследствие пороков развиваются либо стеноз, либо недостаточность клапанов. Первое понятие означает сужение клапанного кольца, препятствующее нормальному току крови по камерам сердца, второе приводит к неполному смыканию створок клапанов, что мешает удерживать кровь в нижележащей камере или в аорте (в легочной артерии).

вариант стеноза клапана на примере митрального

Кроме этого, необходимо помнить о том, что пороки сердца опасны развитием острой или хронической сердечной недостаточности. Первая сама по себе является жизнеугрожающим состоянием, а во втором случае возникают нарушения циркуляции крови во всех внутренних органах человека, что рано или поздно (в зависимости от вида порока) также может привести к летальному исходу.

Показания для проведения операции

Случаи, в которых операция по пластике клапанов сердца предпочтительнее, нежели медикаментозное лечение, определяются для каждого пациента строго при очном осмотре врачом кардиохирургом, после получения результатов дополнительных методов исследования.

Для того, чтобы определить необходимость пластики клапанов, врач оценивает совокупность клинических данных и данных Эхо-кардиографии (УЗИ сердца, или Эхо-КГ).

Прямым показанием для пластики является наличие недостаточности клапана в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. Клинические признаки последней:

  1. Одышка при нагрузке и в покое, особенно в положении лежа,
  2. Отеки нижних конечностей, при тяжелых стадиях ХСН — отеки голеней, бедер, наружных половых органов, кожи живота,
  3. Снижение переносимости обычных физических нагрузок.

Эхокардиографические критерии сердечной недостаточности — снижение фракции выброса (ФВ) менее 50-60%, снижение ударного объема (УО), а также изменение конфигурации полостей, в частности дилатация (расширение) камер сердца и компенсаторное утолщение мышечной стенки сердца (гипертрофия миокарда).

Подготовка к операции

Подготовка к проведению пластики клапанов начинается сразу же после того, как кардиолог предположил необходимость данной операции. Алгоритм действий пациента в этом случае можно определить, исходя из следующих аспектов:

  • Первое, что нужно сделать — это получить консультацию кардиохирурга, но явиться к нему на прием со свежими результатами УЗИ сердца и ЭКГ.
  • В том случае, если кардиохирург подтвердит необходимость вмешательства на клапанах сердца, пациент должен определиться — будет ли он получать кардиохирургическое лечение бесплатно или за собственные средства.
  • В случае бесплатной операции пациент должен отнести все медицинские документы (выписки из стационара, результаты обследования, направление кардиохирурга) в региональный отдел Минздрава, чтобы получить квоту.
  • После получения квоты (иногда ждать приходится несколько месяцев) пациент должен пройти обследование, необходимое для проведения операции. Сюда относятся анализы крови на ВИЧ и вирусные гепатиты, анализ крови на свертываемость (ВСК, АЧТВ, МНО, протромбиновое время и индекс и др), общеклинические анализы (кровь, моча), ФЭГДС и некоторые другие.
  • Когда у пациента на руках имеются направление в соответствующую клинику и результаты анализов, он должен позвонить в стационар, где выполняются подобные операции и узнать, в какое время ему следует госпитализироваться.
  • После прибытия пациента в клинику его оформляют в кардиохирургическое отделение, где после осмотра врачей будет проводиться предоперационная подготовка.
  • Накануне операции пациенту запрещается употреблять пищу (последний прием пищи не менее, чем за 8 часов до операции).

Правильная подготовка нужна для успешного проведения реконструкции. Также она снижает вероятность осложнений во время операции и после нее. Подготовительный этап индивидуален для каждого отдельного случая. Доктор на основе истории болезни назначает своему подопечному диету, дает дополнительные рекомендации по уровню нагрузки и отдыха. Кроме этого, нужно пройти дополнительные исследования:

  • консультацию у кардиохирурга;
  • анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • рентген грудной клетки.

Для более детального обследования сердца и его частей пациент может пройти более современные методики. Например, ангиография показывает кровообращение в каждой части тела, по ней точно определяют, в каком месте нарушен кровоток. Компьютерная томография становится все популярнее среди медиков, так как дает больше информации. КТ позволяет рассмотреть и кровообращение, и структуру самого органа, определить весь спектр проблем.

Для некоторых категорий лечащихся есть дополнительные правила подготовки:

  1. Тем, у кого диагностирована аритмия, проводят лечение, чтобы нормализовать сердечный ритм.
  2. При сердечной недостаточности больному прописывают диету, снижающую содержание натрия. К лечебному рациону добавляется мочегонная терапия, прописывают таблетки, чаи, настои.
  3. Кардиогенный шок считается относительным противопоказанием для пластики митрального клапана. Поэтому до операции больной должен пройти реабилитацию.

День проведения реконструкции назначается, когда пациент будет полностью готов. В стационар его определяют за 1-3 дня до намеченной даты, чтобы успеть провести диагностику. За 6-8 часов до операции запрещается есть. Чтобы успокоить подопечного, врач объясняет ему, как делают такую процедуру и зачем она нужна.

У больных с признаками застойной сердечной недостаточности до операции необходима агрессивная мочегонная терапия и ограничение натрия. При мерцательной аритмии пациенты нуждаются в дигоксине, β-блокаторах, и антагонистах кальция для замедления сердечного ритма. Пациенты с острой митральной недстаточностью часто находятся в кардиогенном шоке, стабилизация состояния у них достигается с помощью инотропных средств, артериальных вазодилататоров, а также внутриаортальной баллонной контрпульсацией. Вазодилататоры снижают периферическое сосудистое сопротивление, и ускоряют ритм, уменьшая объем регургитации в левое предсердие.

Как проводится операция?

Пластика клапанов сердца всегда выполняется под общим наркозом. Перед тем, как пациента доставить в операционную, ему проводят премедикацию — это подготовка к наркозу с помощью внутривенного введения обезболивающих и снотворных средств.

После погружения больного в медикаментозный сон начинается операция. Хирург производит разрез передней грудной стенки в области грудины и специальным инструментом осуществляет разрез грудинной кости.

Теперь сердце больного доступно для манипуляций. Сердце подключают к аппарату искусственного кровообращения (АИК). Это аппарат, имитирующий работу легких. Он с помощью специальных трубочек подсоединяется к камерам сердца, и кровь притекает к аппарату, насыщается кислородом, а затем по собственным сосудам разгоняется по организму.

аннулопластика (пластика опорным кольцом)

Так, при недостаточности митрального или трикуспидального клапана используется аннулопластика — восстановление нормального отверстия с помощью опорного кольца. Данное кольцо выбирается по размеру исходя из степени увеличения атриовентрикулярного отверстия. Пластика митрального клапана опорным кольцом может быть выполнена только в том случае, если у пациента нет кальциноза створок клапана.

При недостаточности и неполном смыкании створок клапанов может быть использована шовная пластика — соединение створок вручную с помощью наложения шва. Такая операция может быть применена на любом из измененных клапанов сердца. Противопоказанием является наличие фиброза и кальциноза створок. Так, например, пластика трикуспидального клапана может быть осуществлена с помощью наложения П-образных швов (по Бойду) или полукисетных швов (по Де Вега, или по Амосову).

При стенозе митрального клапана может быть выполнена закрытая или открытая комиссуротомия, другими словами — рассечение сросшихся створок клапана. Закрытая комиссуротомия проводится без аппарата искусственного кровообращения, а доступ к сердцу осуществляется с помощью небольшого разреза в межреберье слева.

В полость ушка левого предсердия вводится специальный аппарат — комиссуротом. Данный метод показан в случае наличия массивного кальциноза клапана. Открытая комиссуротомия при пластике митрального клапана проводится на открытом сердце в случае отсутствия кальциноза клапана или при незначительном кальцинозе.

Иногда митральный стеноз обусловлен гипертрофией сосочковых мышц. Это небольшие образования в стенке желудочков, больше левого, которые дают начало хордам. Последние, в свою очередь, как тонкие пружинки, удерживают створки трикуспидального и митрального клапанов в подвижном, но в то же время необходимом для полного смыкания положении.

В случае гипертрофии сосочковых мышц они утолщаются и укорачиваются, что мешает хордам полноценно поддерживать створки. Развивается митральный стеноз. Если надсечь скальпелем эти мышцы, хорды вновь смогут обеспечить достаточную подвижность створок митрального клапана. Операция называется папиллотомия.

В целом операция по пластике клапанов длится около двух часов, иногда больше. По окончании операции пациент выходит из наркоза, и несколько часов или суток наблюдается в отделении интенсивной терапии. После этого он переводится в кардиохирургическое отделение, и после необходимых исследований выписывается домой.

Стоимость операции

Традиционная митральная комиссуротомия

В настоящее время операции по пластике клапанов проводятся практически в любом городе, оснащенном крупной кардиологической клиникой. Как правило, это областные центры и крупные города.

Относительно стоимости операции можно сказать, что цены практически не различаются в разных клиниках. Так, в ГВКГ им. Бурденко, в ГКБ им. Боткина и в НИИ им. Склифосовского (г. Москва) цены располагаются в интервале от 30 тыс руб (комиссуротомия) до 60-70 тыс руб при пластике клапана другими методами.

Последствия пластики

Первые четыре недели после операции считаются ранним постоперационным периодом. В это время пациент должен как можно бережнее относиться к своему организму и прислушиваться к своим ощущениям. После выписки из стационара при появлении малейших болевых ощущений, одышки, хрипов в грудной клетке следует немедленно обратиться к врачу кардиологу или к терапевту.

Также в это время пациент должен тщательнее следить за питанием, исключать все вредные продукты — жирное, жареное, соленое и пряное. Желательно ограничить потребление жидкости до полутора литров в сутки, чтобы не нагружать сердечно-сосудистую систему лишним объемом.

Крайне необходимо бросить курить и отказаться от употребления алкоголя.

Через месяц после операции можно допускать легкую физическую активность, например, недлительные прогулки в парке.

Доступ к митральному клапану через левое предсердие

По окончании первого месяца после операции следует обратиться к лечащему врачу и выполнить полное обследование — УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ, а при необходимости — чреспищеводное ЭХО-КГ. Наблюдаться у врача в первый год следует ежемесячно, а затем — раз в полгода при отсутствии каких-либо жалоб.

Прогноз после операции в большинстве случаев благоприятный. Во-первых, у пациента значительно улучшается качество жизни — исчезают неприятные симптомы, он лучше переносит физические нагрузки (для пациентов с хронической сердечной недостаточностью даже ходьба до магазина в соседнем дворе уже представляет собой значимую физическую нагрузку).

Уникальные диагностические и лечебные технологии

Хирургические вмешательства на сердце требуют постепенной реабилитации. В первый месяц после пластики рекомендуется очень бережно относится ко всему организму: отказаться от вредных привычек, соблюдать прописанную диету, избегать стрессов.

В этот период нужно исключить слишком соленое, жареное, жирное. Также обильное питье дополнительно нагружает сердечно-сосудистую систему, в день нужно стараться пить не больше 1,5 литров воды. Алкоголь полностью исключается.

Обязательно нужно проходить плановые осмотры. Доктор будет оценивать эффективность пластики и состояние больного, корректировать лечение. Если в постоперационном периоде самочувствие ухудшается, это причина вызвать скорую или прийти на внеплановый прием. Физические нагрузки нужно уменьшить, иногда выходить на неспешные прогулки, дышать свежим воздухом.

Доступ к митральному клапану через правое, крышу левого предсердия и межпредсердную перегородку

После первых 4 недель назначают обследование, чтобы удостовериться в успешности процедуры. Для этого нужно пройти УЗИ сердца, кардиографию, анализы мочи и крови. В первый год после пластики пациент навещает доктора каждый месяц, затем – два раза в год, если нет жалоб.

Как и любое оперативное вмешательство, пластика сопрягается с риском. Среди негативных последствий возможно инфицирование, тромбоэмболические осложнения, кровотечения. Для предупреждения таких последствий прописывают медикаментозную профилактику.

За раной нужен постоянный присмотр в начальном постоперационном периоде. Несмотря на сложность таких манипуляций, прогноз для них положительный.

https://www.youtube.com/watch?v=tfJyvAWScbQ

В скором времени жизнь после пластики возвращается в привычное русло, уходят симптомы болезни: одышка, быстрая потеря сил, боли. Отзывы кардиохирургов отмечают, что у пациентов после такой реконструкции увеличивается продолжительность жизни, снижается риск сердечных приступов и пороков.

Adblock detector