Системная красная волчанка. Клинические рекомендации.

Откуда берётся волчанка

С этим вопросом наука пока не разобралась. Есть лишь предположения. Возможно, речь идёт о неком генетическом дефекте иммунитета, который резко обостряется, когда организм сталкивается с какой‑либо инфекцией, даже обычной ОРВИ.

Спусковыми крючками для волчанки помимо инфекций нередко бывают:

  • Долгое пребывание на солнце, полученные ультрафиолетовые ожоги кожи.
  • Приём определённых лекарственных препаратов. В их число входят некоторые средства от повышенного кровяного давления, противосудорожные и антибиотики.
  • Сильные эмоциональные переживания.

По возможности старайтесь избегать этих факторов.

Чем опасна волчанка

Когда иммунная система атакует орган, в нём возникает воспалительный процесс. Побочный эффект этого — отёчность и боль. Но болезненные ощущения всего лишь цветочки. Ягодки куда неприятнее. Вот как страдают разные органы, если их затронула волчанка:

  • Почки. Болезнь способна серьёзно повредить их. Почечная недостаточность едва ли не основная причина смерти людей с диагнозом «волчанка».
  • Мозг и центральная нервная система. Если мозг поражён волчанкой, человек может испытывать необъяснимые приступы головокружения, головной боли. Меняется его поведение, возникают нарушения зрения, могут случаться судороги и даже инсульты. Многие люди с такой формой волчанки имеют проблемы с памятью и выражением собственных мыслей.
  • Кровь и кровеносные сосуды. Волчанка может менять свёртываемость крови, приводить к анемии и повышенной кровоточивости. Иногда на фоне заболевания возникает воспаление кровеносных сосудов (васкулит).
  • Лёгкие. Волчанка увеличивает риск заработать воспаление слизистой оболочки грудной полости (плеврит). А это может затруднить дыхание. Также возможно кровотечение в лёгких и частые пневмонии.
  • Сердце. Волчанка может вызвать воспаление сердечной мышцы, артерий или сердечной мембраны (перикардит). Риск сердечно‑сосудистых заболеваний и сердечных приступов также значительно увеличивается.

Как понятно из списка, убивает не столько волчанка, сколько вызванные ею осложнения. Поэтому крайне важно вовремя обнаружить, что организм начал атаковать сам себя, и не дать процессу зайти слишком далеко.

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

а-ДНК – антитела к нативной двухспиральной ДНК

АЗА – Азатиоприн

Системная красная волчанка. Клинические рекомендации.

АНФ – антинуклеарный фактор

анти-Sm – антитела к антигену Смита

БЛМ – Белимумаб

ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин

ВН – волчаночный нефрит

ГХ – Гидроксихлорокин

ГК – глюкокортикоиды

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

КЖ – качество жизни

6-МП – Метипреднизололон

МТ- Метотрексат

Системная красная волчанка. Клинические рекомендации.

МФТ – Мофетила Микофенолат

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПРЕД- Преднизолон

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РТМ – Ритуксимаб

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

Системная красная волчанка. Клинические рекомендации.

СРБ – С-реактивный белок

СКВ – системная красная волчанка

ЦФ – Циклофосфан

ЦНС – центральная нервная система

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

ACR – Американская Коллегия ревматологов

SLICC – Международное содружество клиник системной красной волчанки

С3С4 – фракции комплемента

а-КЛ – антитела к кардиолипину

IgG – иммуноглобулин Джи

IgM – иммуноглобулин М

IgA – иммуноглобулин А

SLEDAI2K – индекс активности СКВ

SELENA-SLEDAI – индекс активности СКВ

ИП SLICC – индекс повреждения, разработанный Международным содружеством клиник системной красной волчанки

Эритема типа бабочки при системной красной волчанке

ISNRPS – Классификация волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и нефропатологов (2003)

  1. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004; 15(2): 241-50.
  2. Wilhelmus S, Alpers CE, Cook HT, et al. The Revisited Classification of GN in SLE at 10 Years: Time to Re-Evaluate Histopathologic Lesions. J Am Soc Nephrol. 2015; 26(12): 2938-46.
  3. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725.
  4. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677–2686.
  5. Tunnicliffe DJ, Singh-Grewal D, Kim S, Craig JC, Tong A. Diagnosis, Monitoring, and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015 Oct;67(10):1440-52.
  6. van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, et al., Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):958-67.
  7. Wallace DJ, Navarra S, Petri MA, Gallacher A et al., Safety profile of belimumab: pooled data from placebo-controlled phase 2 and 3 studies in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2013 Feb;22(2):144-54.
  8. Ginzler EM, Wallace DJ, Merrill JT et al., Disease control and safety of belimumab plus standard therapy over 7 years in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2014 Feb;41(2):300-9.
  9. Petri M, Brodsky RA, Jones RJ, Gladstone D, Fillius M, Magder LS. High-dose cyclophosphamide versus monthly intravenous cyclophosphamide for systemic lupus erythematosus: a prospective randomized trial. Arthritis Rheum. 2010 May;62(5):1487-93.
  10. Chan TM, Tse KC, Tang CS, Mok MY, Li FK; Hong Kong Nephrology Study Group. Long-term study of mycophenolate mofetil as continuous induction and maintenance treatment for diffuse proliferative lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 2005 Apr;16(4):1076-84.
  11. Wilhelmus S, Bajema IM, Bertsias GK et al., Lupus nephritis management guidelines compared. Nephrol Dial Transplant. 2016 Jun;31(6):904-13
  12. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD et al., A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(11):2060–8.
  13. Pamfil C, Fanouriakis A, Damian L, Rinzis M, Sidiropoulos P, et al., EULAR recommendations for neuropsychiatric systemic lupus erythematosus vs usual care: results from two European centres. Rheumatology (Oxford). 2015;54(7):1270-8.
  14. Schulz SW, Shenin M, Mehta A, et al., Initial presentation of acute transverse myelitis in systemic lupus erythematosus: demographics, diagnosis, management and comparison to idiopathic cases. Rheumatol Int. 2012;32:2623-7.
  15. Haija AJ, Schulz SW. The role and effect of complementary and alternative medicine in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am. 2011 Feb;37(1):47-62.
  16. Chi-Ching Chang, Yu-Sheng Chang, Wei-Sheng Chen, Yi-Hsuan Chen, Jin-Hua Chen. Effects of annual influenza vaccination on morbidity and mortality in patients with Systemic Lupus Erythematosus: A Nationwide Cohort Study. Sci Rep. 2016; 6: 37817.
  17. Yun H, Yang S, Chen L et al., Risk of Herpes Zoster in Autoimmune and Inflammatory Diseases: Implications for Vaccination. Arthritis Rheumatol. 2016 Sep;68(9):2328-37.

Симптомы лекарственной волчанки

Под действием одного или нескольких вышеуказанных факторов в условиях неправильной работы иммунной систему происходит «обнажение» ДНК различных клеток. Такие клетки воспринимаются организмом как чужеродные (антигены), и для защиты от них вырабатываются особые белки-антитела, специфичные к данным клеткам.

При взаимодействии антител и антигенов образуются иммунные комплексы, которые фиксируются в различных органах. Эти комплексы приводят к развитию иммунного воспаления и повреждения клеток. Особенно часто поражаются клетки соединительной ткани. Учитывая широкое распространение соединительной ткани в организме, при системной красной волчанке в патологический процесс вовлекаются практически все органы и ткани организма.

• острое течение СКВ – проявляется лихорадкой, слабостью, утомляемостью, болью в суставах. Очень часто пациенты указывают день начала заболевания. В течение 1-2 месяцев формируется развернутая клиническая картина поражения жизненно важных органов. При быстро прогрессирующем течении через 1-2 года больные обычно погибают.

• подострое течение СКВ – первые симптомы заболевания выражены не столь ярко. От манифестации до поражения органов проходит в среднем 1-1,5 года.• хроническое течение СКВ – на протяжении многих лет имеет место один или несколько симптомов. При хроническом течении периоды обострения редкие, без нарушения работы жизненно важных органов. Зачастую для  лечения заболевания требуются минимальные дозы препаратов.

Как правило, начальные проявления заболевания неспецифические, при приеме противовоспалительных средств или спонтанно они уходят без следа. Нередко первым признаком болезни является возникновение на лице покраснения в виде крыльев бабочки,  которое также со временем исчезает. Период ремиссии в зависимости от типа течения может быть достаточно долгим.

Затем под действием какого-то предрасполагающего фактора (длительное пребывание на солнце, беременность) возникает обострение заболевания, которое также впоследствии сменяется фазой ремиссии. Со временем к неспецифическим проявлениям присоединяются симптомы поражения органов. Для развернутой клинической картины характерны повреждения следующих органов.

1. Кожа, ногти и волосы. Поражение кожи – один из наиболее часто встречающихся симптомов заболевания.  Часто симптомы появляются или усиливаются после длительном пребывание на солнце, морозе, при психоэмоциональном потрясении. Характерным признаком СКВ является появление в области щек и носа покраснения кожи в виде крыльев бабочки.

Системная красная волчанка. Клинические рекомендации.

Эритема типа бабочки

Так же, как правило, на открытых участках кожи (лицо, верхние конечности, область «декольте») встречаются различной формы и размеров покраснения кожи, склонные к периферическому росту-центробежная эритема Биетта. Дискоидная красная волчанка характеризуется появления на коже покраснения, которое затем сменяется воспалительным отеком, затем кожа в этой области уплотняется, и в финале формируются участки атрофии с рубцеванием.

Дискоидная красная волчанка

Очаги дискоидной волчанки могут встречаться в различных областях, в этом случае говорят о диссеминации процесса. Другим ярким проявлением поражения кожи является  капиллярит-покраснение и отек  и многочисленные мелкоточечные кровоизлияния на подушечках пальцев рук, ладонях, подошвах. Поражение волос при системной красной волчанке проявляется облысением. Изменения структуры ногтей, вплоть до атрофии околоногтевого валика встречается в период обострения заболевания.

2. Слизистые оболочки. Обычно поражается слизистая оболочка полости рта и носа. Патологический процесс характеризуется  появлением покраснения, образование эрозий слизистой оболочки (энантема), а также мелких язв ротовой полости (афтозный стоматит).

Афтозный стоматит

При появлении трещин, эрозий и язв красной каймы губ диагностируется люпус-хейлит.

3. Опорно-двигательный аппарат. Поражение суставов встречается у 90% больных СКВ.

Лекарственная волчанка

Артрит сустава II пальца руки при СКВ

В патологический процесс вовлекаются мелкие суставы, как правило, пальцев кисти. Поражение носит симметричный характер, больных беспокоит боль и скованность. Деформация суставов развивается редко. Асептические (без воспалительного компонента) некрозы костей встречаются часто. Поражается головка бедренной кости  и коленный сустав.

4. Дыхательная система. Наиболее часто встречается поражение легких. Плевриты (скопление жидкости в плевральной полости), как правило, двусторонние, сопровождаются болью в грудной клетке и одышкой. Острый волчаночный пневмонит и легочные геморрагии относятся к угрожающим жизни состояниям и без лечения приводят к развитию респираторного дистресс-синдрома.

5. Сердечно-сосудистая система. Наиболее распространенным является эндокардит Либмана-Сакса с частым поражением митрального клапана. При этом в результате воспаления происходит срастание створок клапана и формирование порока сердца по типу стеноза. При перикардите листки перикарда утолщаются, также между ними может появляться жидкость.

6. Почки. У больных СКВ при высокой активности процесса формируется волчаночный нефрит.

7. Нервная система. В зависимости от зоны поражения, у больных СКВ выявляется широкий спектр неврологической симптоматики, начиная от головных болей по типу мигрени и заканчивая транзиторными ишемическими атаками и инсультами. В период высокой активности процесса могут возникать эпилептические припадки, хорея, церебральная атаксия. Периферическая нейропатия встречается в 20% случаев. Наиболее драматичным её проявлением считается неврит зрительного нерва с потерей зрения.

В клинике лекарственной волчанки преобладают общие проявления, суставной и кардио-пульмональный синдромы. Заболевание может манифестировать остро или постепенно с таких неспецифических симптомов, как недомогание, миалгия, лихорадка, незначительная потеря массы тела. 80% пациентов беспокоят артралгии, реже – полиартриты. У пациентов, принимающих противоаритмические средства (прокаинамид) наблюдаются серозиты (экссудативный плеврит, перикардит), тампонада сердца, пневмонит, асептические инфильтраты в легких. В ряде случаев возможно развитие лимфаденопатии, гепатомегалии, появление эритематозных высыпаний на коже.

В отличие от идиопатической системной красной волчанки, при лекарственно индуцированном синдроме редко встречаются бабочковидная эритема на щеках, язвенный стоматит, синдром Рейно, алопеция, нефротический синдром, неврологические и психические расстройства (судорожный синдром, психозы). Вместе с тем, для лекарственной волчанки, вызванной приемом апрессина, характерно развитие гломерулонефрита.

Признаки зависят от того, какую именно систему организма затронул аутоиммунный процесс. Поэтому часто они бывают принципиально разными. Однако некоторые общие моменты выделить всё же можно. Вот чем в большинстве случаев проявляет себя волчанка.

  • Немотивированная усталость. Иногда сильная. Вы не чувствуете себя отдохнувшим даже после полноценного сна или отпуска.
  • Головные боли.
  • Ухудшение памяти.
  • Скованность и боль в суставах.
  • Хроническая анемия. В разных видах: низкое количество эритроцитов, гемоглобина или общего объёма крови.
  • Лихорадка. Температура достигает 37,7 °C и выше, хотя каких‑либо предпосылок для этого, например простуды, на первый взгляд нет.
  • Участившаяся отёчность. Чаще всего отёки возникают на ногах (в частности ступнях), руках или под глазами.
  • Белеющие или синеющие пальцы рук при стрессе или воздействии холода.
  • Одышка, сбивчивое дыхание, иногда боль в груди.
  • Выпадение волос.
  • Сухость глаз.
  • Светочувствительность. Человек почти мгновенно обгорает (получает раздражение кожи), оказавшись на солнце.
  • Сыпь в форме бабочки, которая появляется на щеках и переносице и становится более заметной после воздействия солнечного света. Также высыпания могут появиться на других частях тела.

Последний симптом — наиболее очевидный признак волчанки. Другие могут быть связаны с десятками иных заболеваний. Но если вы наблюдаете любой из них, а тем более сразу несколько, обязательно обратитесь к терапевту.

Термины и определения

Клиническая ремиссия – отсутствие признаков активного поражения внутренних органов при сохранении лабораторной активности (незначительное повышение уровня антител к ДНК и /или снижении фракций С3, С4 компонентов комплемента)

Полная ремиссия СКВ в течение 5 лет – отсутствие клинической, лабораторной активности и необходимости назначения ГК и иммунодепрессантов. Допускается назначение гидроксихлорокина.

Противоревматические препараты – противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения СКВ и других ревматических заболеваний.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены – фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование заболевания.

Антиядерные антитела (АНФ) – преимущественно IgG изотипов – гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. Они являются маркером аутоиммунных заболеваний и определяются для их диагностики, оценки активности и контроля за их лечением.

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание с многочисленными клиническими проявлениями и непредсказуемым течением, поражающее любые органы или системы, которое довольно часто развивается в течение нескольких месяцев или лет со стойкими или наоборот быстро меняющимися клиническими проявлениями, волнообразным течением, чередованием ремиссий и обострений.

Как определить волчанку

Дискоидная красная волчанка

Врач проведёт осмотр и при необходимости предложит сделать следующие анализы:

  • Общий анализ крови. Помогает установить количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также уровень гемоглобина. Результаты могут указывать на то, что у вас анемия — один из распространённых признаков системных заболеваний. Низкое количество лейкоцитов или тромбоцитов также иногда наблюдается при волчанке.
  • Анализ на скорость оседания эритроцитов. Этот специфический тест позволяет установить, как быстро эритроциты оседают на дно пробирки в течение часа. Если скорость превышает норму, это может свидетельствовать о наличии системного заболевания.
  • Биохимический анализ крови. Он поможет оценить состояние почек и печени, которые часто страдают при волчанке.
  • Анализ мочи. Если в ней обнаружится белок или кровь, это говорит о поражении почек.
  • Тест на антиядерные антитела. Если он положителен, значит, иммунная система на взводе. Это говорит о потенциальном наличии аутоиммунного заболевания.
  • Рентген грудной клетки. Он поможет определить состояние лёгких.
  • Эхокардиограмма. Её цель — уточнить состояние сердца.
  • Биопсия. Например, кожи — она актуальна, если волчанка влияет на кожный покров. Также в зависимости от симптомов может потребоваться биопсия почек или печени.

К сожалению, ни один тест не в силах однозначно диагностировать волчанку. Врач может лишь предположить диагноз по совокупности жалоб пациента, результатов физического осмотра и анализов. Поэтому крайне важно найти действительно грамотного медика или обследоваться у нескольких специалистов.

Приложение В. Информация для пациентов

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с СКВ

  1. Амбулаторно-поликлиническая форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется при следующих условиях: у пациентов, находящихся в ремиссии, с низкой или средней степенью активности, в случаях с хроническим течением без угрозы развития полиорганной недостаточности, почечной недостаточности иили поражением ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит и т.д.). На данном этапе мониторинг (визиты) осуществляются не реже 1 раза в 3 месяца, с определением активности, выявления риска развития органных повреждений, токсичности лечения. При необходимости проводится коррекция терапии.
  2. Стационарная форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется при следующих условиях: высокая степень активности, поражение жизненно-важных органов – почек (активный волчаночный нефрит), ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит, полинейропатия, неврит зрительного нерва), суставов (полиартрит), кожи и слизистых оболочек (поражение более 18% поверхности тела), легких (пневмонит, экссудативный плеврит), сердца (эндо-мио кардит), гематологическими нарушениями (тромбоцитопения ? 100.000, анемия Нв? 90 гл, лейкопения ? 2000). На этом этапе проводится интенсифицированная терапия с применением высоких доз ГК, цитостатиков, а при необходимости ГИБП, плазмафереза, инфузий ВВИГ.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных СКВ

Факторы риска неблагоприятных исходов у больных СКВ:

  • развитие заболевания в подростковом возрасте
  • мужской пол
  • острое течение
  • высокая активность
  • развитие нефрита в первые 3-6 месяцев от начала болезни
  • прогрессирующая почечная недостаточность
  • поражение ЦНС
  • тромбоцитопения
  • коморбидные заболевания (инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов)
  • наличие более 2-х необратимых органных повреждений
  • беременность

Модели пациента

  1. СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория: любая, стадия, фаза заболевания: ремиссия: отсутствие клинических признаков активности болезни, отсутствие иммунологических маркеров активности (нормальный уровень анти-ДНК, нормальный уровень комплемента С3С4), отсутствует лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Осложнения – нет. Статификационный риск – низкий. Вид, форма и условия оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинический, мониторинг активности, токсичности лечения, развития осложнений, коморбидных заболеваний, визиты к ревматологу 1 раз в 3 месяца.
  2. СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория любая, фаза, стадия заболевания: низкая, средняя степень активности. Выявляется умеренная лабораторная активность: анти-ДНК от 30 до 100 ед, фракции комплемента в норме, анемия до 10-15% ниже нормы. Отсутствует лейкопения, тромбоцитопения. Нет признаков поражения почек, ЦНС, легких, сердечно-сосудистой системы. Присутствует хронический артрит, артралгии, эритематозное поражение кожи. Осложнения: гиперкортицизм, трофические нарушения. Стратификационный риск – средний (нет поражения органов мишеней, есть один фактор риска и более: развитие аваскулярных некрозов костей, атеросклероз). Вид, форма и условия оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинический, мониторинг активности, токсичности лечения, развития осложнений, коморбидных заболеваний, визиты к ревматологу 1 раз в 3 месяца. 1 раз в 6 месяцев консультация кардиолога. 1 раз в год рентгенография крупных суставов.
  3. СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория любая, фаза, стадия заболевания высокая степень активности. Выявляется высокая лабораторная активность: анти-ДНК более 100 ед, фракции комплемента С3С4 снижены, анемия более 15% ниже нормы. Лейкопения, тромбоцитопения (менее 100.000). Нефрит, поражение ЦНС, легких (пневмонит), сердечно-сосудистой системы (мио-эндо-перикардит). Присутствует хронический артриполиартралгии, эритематозное поражение кожи более 18% поверхности тела. Язвенно-некротический васкулит. Поражение слизистых оболочек (стоматит, энантема). Осложнения: почечная недостаточность, инсульт, тромбоз, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Стратификационный риск – высокий (есть поражения органов мишеней, есть нарушение функции почек, артериальная гипертония, нейропатия, когнитивные нарушения, кровотечения и тромбозы). Вид, форма и условия оказания медицинской помощи: стационарная. Проведение высокодозной патогенетической терапии ГК и цитостатиками, ГИБП)

Вакцинация

Рекомендуется пациентам с СКВ получающим ГИБП и БПВП проводить вакцинацию:

  • Вакцинация (инактивированные вакцины) против инфекции вирусом гриппа и пневмококковой инфекции
  • Вакцинация против инфекции вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster) рекомендуется пациентам, старше 60 лет
  • Вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит, ротавирусы, желтая лихорадка и др.)  на фоне лечения ГИБП противопоказана.

Уровень достоверности 2b,убедительности рекомендаций B [16,17]

Что такое СКВ?

Название красная волчанка, в латинском варианте как Lupus erythematosus, происходит от латинского слова «люпус», что в переводе на английский «wolf» означает волк и «эритематозус» – красная. Такое название было дано заболеванию из-за того, что кожные проявления были схожи с повреждениями при укусе голодным волком. Врачам этот недуг известен с 1828г, после описания французским дерматологом Biett кожных признаков.

Спустя 45 лет после первого описания еще один врач дерматолог Kaposhi заметил, что некоторые больные с кожными признаками заболевания имеют еще и симптомы заболевания внутренних органов. И в 1890г. известный английский врач Osler обнаружил, что красная волчанка, называемая также системной, может протекать (хотя и редко) без кожных проявлений. В 1948г.

был описан феномен LE-(ЛЕ)клеток, который характеризовался обнаружением в крови осколков клеток. Это открытие позволило врачам идентифицировать многих больных с СКВ. Только в 1954г. были выявлены в крови больных СКВ определенные белки (или антитела), которые действовали против собственных клеток. Обнаружение этих белков было использовано для разработки более чувствительных тестов для диагностики СКВ.

Системная красная волчанка, также иногда называемая «волчанка» или коротко СКВ – тип нарушений иммунной системы, известный как аутоиммунное заболевание. При аутоиммунных заболеваниях организм, вырабатывая чужеродные белки к собственным клеткам и их компонентам, наносит ущерб своим здоровым клеткам и тканям.

Аутоиммунное заболевание – это состояние, при котором иммунная система начинает воспринимать «свои» ткани как чужеродные и атакует их. Это ведет к воспалению и повреждению различных тканей организма. Волчанка – хроническое аутоиммунное заболевание, которое проявляется в нескольких формах и может вызывать воспаление суставов, мышц и различных других частей организма.

Следуя из вышесказанного определения СКВ, понятно, что при этом заболевании поражаются различные органы организма, включая суставы, кожу, почки, сердце, легкие, кровеносные сосуды и мозг. Хотя у людей с этим заболеванием много различных симптомов, некоторые наиболее общие включают чрезмерную утомляемость, болезненные или опухшие суставы (артриты), необъяснимую лихорадку, кожные высыпания и проблемы с почками.

В настоящее время, СКВ относится к неизлечимым заболеваниям, как, впрочем, и подавляющее большинство хронических болезней. Однако симптомы СКВ могут контролироваться соответствующим лечением, и большинство людей с этим заболеванием могут вести активную, здоровую жизнь, более половины женщин с диагнозом СКВ имеют одного или даже нескольких здоровых детей.

Афтозный стоматит при системной красной волчанке

Почти у всех больных СКВ активность ее изменяется на протяжении заболевания, чередуясь моментами, называемыми обострениями и периодами хорошего самочувствия или ремиссии. Обострение заболевания характеризуется появлением или ухудшением воспаления различных органов. При соблюдении рекомендаций опытного ревматолога, тщательном и регулярном наблюдении врачом даже при отсутствии обострения – продолжительность жизни пациентов с СКВ мало отличается от популяционной!

Причины, факторы риска

Системная красная волчанка – сложное заболевание, причина которого не известна. Вероятно, что это не одна причина, а скорее комбинация нескольких факторов, среди которых генетические, факторы окружающей среды и, возможно, гормональные, сочетание которых может вызвать заболевание. Точная причина заболевания может отличаться у разных людей, провоцирующим фактором могут быть и стресс, и простудное заболевание, и гормональная перестройка организма, которая имеет место во время полового созревания, беременности, после аборта, во время менопаузы.

Ученые достигли большого прогресса в понимании некоторых возникновения ряда симптомов СКВ, которые описаны в этой брошюре. Исследователи полагают, что генетика играет важную роль в развитии заболевания, однако, специфический «ген волчанки» до сих пор не определен. Вместо этого, появилось мнение, что несколько генов могут увеличить восприимчивость человека к этой болезни.

Факт, что волчанка может протекать в семьях, показывает, что развитие заболевания имеет генетическую основу. К тому же, изучение однояйцевых близнецов показало, что волчанка с большей вероятностью приведет к поражению обоих близнецов, у которых одинаковый набор генов, чем двоих разнояйцевых близнецов или других детей одних родителей.

Артрит сустава II пальца руки при СКВ

Другие факторы также должны играть роль. Среди них, которые интенсивно продолжают изучаться, включают солнечное излучение, стресс, определенные лекарства и инфекционные агенты, такие, как вирусы. В тоже время СКВ не является инфекционным или контагиознымзаболеванием, не относится к онкологическим заболеваниям и синдрому приобритенного иммунодефицита. Хотя вирус и может вызывать заболевание у восприимчивых к нему людей, человек не может «поймать» волчанку от какого-либо другого больного.

Как лечить волчанку

Способов вылечить волчанку пока не существует. Лечение в основном симптоматическое. Понимая, по каким законам развивается заболевание, врач предложит терапию, которая будет наиболее эффективной в конкретном случае. Кроме того, постоянное наблюдение поможет не допустить негативных сценариев.

Чаще всего применяют такие препараты:

  • Безрецептурные обезболивающие. Например, на основе ибупрофена. Они помогают снять боль, отёчность и лихорадку, связанную с волчанкой. Иногда могут потребоваться более сильные обезболивающие, рецепт на которые выписывает врач.
  • Средства против малярии. Такие лекарства влияют на иммунную систему и уменьшают риск обострения волчанки. У них есть побочные эффекты (вплоть до повреждения сетчатки глаз), поэтому принимать противомалярийные препараты можно только по назначению медика.
  • Кортикостероиды. Помогают снять воспаление. Нередко используются для борьбы с заболеваниями, поражающими почки и мозг. Также имеют серьёзную побочку.
  • Иммунодепрессанты. Эти лекарства подавляют чрезмерную активность иммунной системы.

1.2 Этиология и патогенез

В настоящее время красную волчанку относят к заболеваниям аутоиммунного генеза с преимущественным поражением соединительной ткани, обусловленным генетическими нарушениями гуморального и клеточного иммунитета с потерей иммунной толерантности к собственным антигенам.

Гиперпродукция антинуклеарных антител (АНА) при СКВ обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов, возникающей в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов. При СКВ наблюдается нарушение как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2.В результате взаимодействия антигенов и антител с участием от­дельных компонентов комплемента (С1, С3, С4) образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). ЦИК обладают высокой антигенной активностью. Они откладываются в различных органах и тканях, в основном в микроциркуляторном русле.

Под влиянием иммунных комплексов происходит освобождение лизосомальных ферментов, которые повреждают различные органы и ткани. В поврежденных органах развивается иммунное воспаление, ведущее к деструкции соединительной ткани. Продукты этой деструкции являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела.

Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания. Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма. Семейная распространенность СКВ во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50%, а содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинемия выявляется более чем у 2/3 больных.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных антигенов гистосовместимости – HLA и СКВ. При СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA All, В7, В35, а также DR2 и DR3. Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и специальным исследованием гормонального профиля.

У мужчин с СКВ обнаруже­но снижение тестостерона и относительное повышение эстрадиола. В эксперименте у мышей введение мужских гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало. Экспериментальные модели системной К. в.— болезнь новозеландских мышей (NZB, NZW и их гибридов NZB/NZW F1) и собак особых генетических линий (canine lupus) — подтверждают высказанные выше положения, поскольку эти модели, безусловно, характеризуются генетическим предрасположением, дисбалансом в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Системная красная волчанка (M32)

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

 Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997)

1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.

2.Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

3.Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

4.Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

5.Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),

перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

судороги,

психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

гемолитическая анемия с ретикулоцитозом,

лейкопения {amp}lt; 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза),

тромбоцитопения {amp}lt; 100 х10 9 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов).

1.а-ДНК,

2.анти-Sm,

3.анти-КЛ,

Классификация СКВ по степени активности

4.положительный тест на волчаночный антикоагулянт,

5.стойкая ложно- положительная реакция Вассермана (не менее 6 месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.

11.Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

ИТОГО: |__|__| из 11 критериев

Классификационные критерии СКВ (SLICC,2012г.)

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1

Острое, активное поражение кожи:

 

q

Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)

 

q

Буллезные высыпания

 

q

Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ

 

q

Макулопапулезная сыпь

 

q

Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на

   

солнечный свет

 

q

Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или

   

круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования

   

рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)

2

Хроническая кожная волчанка:

 
 

q

Классическая дискоидная сыпь

   

q

Локализованная (выше шеи)

   

q

Генерализованная (выше и ниже шеи)

 

q

Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи

 
 

q

Панникулит

 
 

q

Поражение слизистых

 
 

q

Отечные эритематозные бляшки на туловище

 
 

q

Капилляриты (Красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением

 
   

кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)

 
 

q

Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap

 

3

Язвы слизистых: (В отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета ? инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)

   
 

q

Ротовой полости

 
   

q

Неба

   

q

Щек

   

q

Языка

 

q

Носовой полости

 

4

Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками)
(В отсутствии следующих причинтаких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствии дефицита железа, и андрогенная )

   

5

Артрит:

   
 

q

Синовит с участием 2 или более суставов, характеризующееся отеком или выпотом

 
 

q

Или Болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут

 

6

Серозит:

   
 

q

Типичный плеврит в течении более чем 1 дня

 
   

q

Или Плевральный выпот

   

q

Или шум трения плевры

 

q

Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более чем 1 дня

 
   

q

Или Перикардиальный выпот

   

q

Или шум трения перикарда

   

q

Или электрокардиографические признаки перикардита (В отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия, и перикардит Дресслера)

7

Поражение почек:

   
 

q

Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протенурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа

 
 

q

Или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более

 

8

Нейропсихические поражения:

   
 

q

Эпилептический приступ

 
 

q

Психоз

 
 

q

Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит)

 
 

q

Миелит

 
 

q

Патология черпно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета)

 
 

q

Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)

 

9

Гемолитическая анемия:

   

10

q

Лейкопения ({amp}lt;4,0 х10 9 /л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, лекарственные и портальной гипертензии)

 
 

q

Или Лимфопения ({amp}lt;1,0 х10 9 /л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как: кортикостероиды, лекарства, и инфекция)

 

11

Тромбоцитопения ({amp}lt;100 х10 9 /л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: лекарства, портальная гипертензия, и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)

   

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

     

1

ANA выше уровня диапазона референс-лаборатории

   

2

Anti-dsDNA выше уровня диапазона референс-лаборатории (или {amp}gt;2-х кратного увеличения методом ELISA)

   

3

Anti-Sm наличие антител к ядерному антигену Sm

   

4

Антифосфолипидные антитела положительные определенные любым из следующих способов:

   
 

q

Положительный волчаночный антикоагулянт

 
 

q

Ложно положительная реакция Вассермана

 
 

q

Средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM)

 
 

q

Положительный результат теста на анти-?2-гликопротеин I (IgA, IgG,или IgM)

 

5

Низкий комлемент

   
   

Низкий С3

 
   

Низкий С4

 
   

Низкий СH50

 

6

Положительная р-ция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

   

Диагностика лекарственной волчанки

От момента появления первых клинических симптомов лекарственной волчанки до постановки диагноза нередко проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. В течение этого времени пациенты могут безрезультатно обследоваться у пульмонолога, кардиолога, ревматолога по поводу отдельных проявлений синдрома. Правильная постановка диагноза возможна при всесторонней оценке клинической симптоматики, сопоставлении признаков болезни с приемом определенных лекарственных средств, проведении иммунологических тестов.

Наиболее специфичными лабораторными критериями, указывающими на лекарственную волчанку, служит наличие в крови антинуклеарных антител (антител к гистонам), антинуклеарного фактора, антител к односпиральной ДНК, LE-клеток, снижение уровня комплемента. Менее специфичны для волчаночного синдрома, но высокоспецифичными для СКВ, являются антитела к ds ДНК, анти-Ro/SS-A, Ат к Sm-антигену, анти-La/SS-B. Дифференциальную диагностику лекарственной волчанки необходимо осуществлять с идиопатической СКВ, злокачественными опухолями легких и средостения.

Диагноз СКВ считается установленным при наличии 4 или более из 11 критериев (Американская ревматологическая ассоциация,1982г.).

 Эритема типа бабочки  Фиксированная эритема (плоская или возвышенная) на скулах, с тенденцией к распространению на носогубные складки.
 Дискоидная сыпь  Возвышающиеся эритематозные очаги с плотно сидящими чешуйками, с течением времени атрофия кожи и рубцовые изменения.
 Фотосенсибилизация  Появление или усиление выраженности сыпи после пребывания на солнце.
 Язвы слизистой рта и/или носоглотки  Как правило, безболезненные.
 Артрит  Появление отека и болезненности не менее двух суставов без их деформации.
 Серозит  Плеврит или перикардит.
 Поражение почек  Одно из следующих проявлений: периодическое повышение белка в моче до 0,5 г/сутки или определение цилиндров в моче.
 Поражение ЦНС  Одно из следующих проявлений: судорожные припадки или психозы не связанные с другими причинами.
 Гематологические нарушения  Одно из следующих проявлений: гемолитическая анемия, лимфопения, или тромбоцитопения, не связанные с другими причинами.
 Иммунные нарушения  Выявление LE-клеток, или антител к нДНК в сыворотке, или антител к Smith-антигену, или ложноположительная реакция Вассермана, сохраняющиеся в течение 6 месяцев без выявления бледной трепонемы.
 Антинуклеарные антитела  Повышение титра антинуклеарных антител, не связанное с другими причинами.

Иммунологические тесты играют важную роль в диагностике СКВ. Отсутствие в сыворотке крови антинуклеарного фактора ставит диагноз СКВ под сомнение. На основании лабораторных данных определяется степень активности заболевания.

С увеличением степени активности возрастает риск поражения новых органов и систем, а также усугубление уже имеющихся заболеваний.

Классификация СКВ по  степени активности.

Диагноз СКВ устанавливается на основании классификационных критериев (Приложение Г1):

  • Критерии диагноза ACR (1997г.) – необходимо 4 любых критерия из 11. (чувствительность 90%, специфичность 80%). (См. Приложение Г1)
  • Критерии диагноза SLICC (2012) – 4 критерия из которых 1 должен быть клинический и 1 иммунологический (любой из следующих лабораторных показателей: а-ДНК, АНФ, Sm, aКЛ, C3, C4) (чувствительность 95%, специфичность 74%). (См. приложение Г2).

Рецидивирующе-ремиттирующее течение подразумевает  от 2 и более обострений СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI в течении одного года .

Хронически активное течение  – наблюдается персистирующая активность заболевания в течение одного года (SLEDAI2К или Selena SLEDAI ?0 за счет клинического и иммунологического составляющих индекса).

Ремиссия СКВ- полное отсутствие клинических проявлений СКВ в течение одного года при возможном наличии незначительного увеличения уровня Антител ДНК, снижения С3 или С4 компонентов комплемента (SLEDAI 0 -4балла за счет иммунологических составляющих индекса).

Выделяют 4 степени активности заболевания по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI.

нет активности (SLEDAI 0 баллов), низкая активность (SLEDAI 1-5 баллов), средняя степень активности (SLEDAI 6-10 баллов), высокая степень активности (SLEDAI 11-19 баллов) и очень высокая степень активности (SLEDAI более 20 баллов).

Обострение СКВ расценивается как умеренное при увеличении индекса SLEDAI2К или Selena SLEDAI между двумя визитами на 3-12 баллов , более чем на 12 баллов, как выраженное обострение СКВ.

Индекс повреждения SLICC- Выделяют 4 степени ИП по следующим принципам (Отсутствие повреждений-0 баллов, Низкий ИП-    1 балл, Средний ИП-  2-4 балла, Высокий ИП- более 4 баллов)

Основной: СКВ острого по началу  течения с поражением кожи (эритема-бабочка, выраженные эритематозные высыпания на коже голеней, зоне декольте, грудной клетке и спине), поражением суставов ( полиартрит), поражением почек (люпус-нефрит II класса, ИА=3, ИХ=2), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения) и иммунологическими нарушениями ( повышение антител к ДНК, снижение комплемента C3, C4, положительный изолированный Кумбс-тест. АНФ )

Активность 3 (SLEDAI 28). ИП SLICC 2

Сопутствующий: Катаракта обеих глаз. Асептический некроз правого тазобедренного сустава.

  • Рекомендуется обязательное исследование Антиядерных антител (АНФ) , антител к нативной двухспиральной ДНК (a-DNA), антител к антигену Смита (a-Sm)- основных диагностических лабораторных биомаркеры СКВ . Эти показатели, входят в число классификационных критерием СКВ (ACR/SLICC, 1997,2012), и могут отражать активность болезни.[3,4]

Уровень достоверности 1а (убедительности рекомендаций А)

  • Не рекомендуется исследование антител к гистонам, которые более  характерны для лекарственной волчанки.

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

  •  Не рекомендуется исследование Антитеа к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам)

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендуется исследование  антител к Sm , т.к. онивысоко специфичны для СКВ, хотя и  выявляются только у 10-30 % пациентов.
  • Рекомендуется исследование антител к Ro/SS-A, которые ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена при наличии или подозрении на эти состояния.[3,4]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b) 

  • Рекомендуется исследование антитела  La/SS-B часто определяются вместе с антителами к Ro.
  • Рекомендуется иссследование Антител к фосфолипидам. Поскольку ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину входят в классификационные критерии СКВ и могут быть проявлением сопутствующего Антифосфолипидного синдрома.[3,4]

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

  • Рекомендуется исследование СОЭ. Увеличение СОЭ при СКВ может быть признаком интеркуррентной инфекции, но не является признаком активности СКВ.
  • Рекомендуется исследования уровня лейкоцитов и лимфоцитов. Лейкопения, менее 4,0х10?, лимфопения ?1.0х10? ассоциируются со степенью активности заболевания, входят в классификационные критерии. Уровень достоверности 1a, убедительности рекомендаций A.[3,4]

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

  • Рекомендуется проведение исследования уровня гемоглобина и постановки реакции Кумбса. Выраженную аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса наблюдают менее чем у 10 % больных, входит в классификационные критерии.
  • Рекомендуется исследования уровня тромбоцитов крови.Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС. Аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная синтезом аутоантител к тромбоцитам ?100х10?л входит в классификационные критерии и отражает степень активности СКВ.[3,4]
  • Рекомендуется исследование С3 т С4 фракции комплемента. Низкий уровень комплемента (С3С4СН50) входит в классификационные критерии, отражает степень активности и ассоциируется с развитием васкулита и поражением почек.
  • Рекомендуется проведение общего анализа мочи, исследование суточной протеинурии и уровня клубочковой фильтрации. Протеинурия {amp}gt;0.5 г/24 часа и/или эритроцитурия, лейкоцитурия {amp}gt; 5 или цилиндры диагностические критерии волчаночного нефрита.[1,2]
  • Рекомендуется проведение рентгенологического исследования суставов при наличии соответствующих жалоб пациента или при наличии артритов.[5]

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций B)

  • Рекомендуется для уточнения диагноза СКВ, в случае наличия клинических и лабораторных признаков поражения почек проводить биопсию почек

Уровень достоверности 1а (убедительности рекомендаций А)

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы больных разнообразны, но чаще всего они жалуются на боли в суставах, лихорадку, нарушение аппетита, сна, усиленного выпадения волос. Как правило, СКВ начинается подостро с рецидивирующего полиартрита, повышения температуры, различных кожных высыпаний, недомогания, слабости, потери веса. Реже наблюдается острое начало с высокой температурой, резкими болями и припухлостью суставов, симптомом «бабочки», полисерозитом, нефритом и др.

Большое значение в анамнезе имеет наличие недавней беременности, родов, интенсивной инсоляции, стресса, инфекционного заболевания, наличие СКВ или другого аутоиммунного ревматического заболевания у родственников. У детей и подростков СКВ часто дебютирует с поражения ЦНС – депрессия, повышенная возбудимость, упорные головные боли.

При развитии плеврита, диафрагматита характерны жалобы на боли в грудной клетке ассоциированные с дыханием. При поражении почек – отеки, снижение диуреза, жажда, сухость кожи. При поражении ЦНС – нарушение настроения, памяти, упорные головные боли, нарушение зрения, парестезии. При поражении спинного мозга – параличи, нарушение функции тазовых органов.

Волчаночный нефрит

ВН определяется в соответствии с критериями ACR:

  • персистирующая протеинурия {amp}gt; 0,5 гдень,
  • иили: 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей
  • дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита

2.2 Физикальное обследование

Поражение кожи – эритема локализованная в области верхних скул, переносицы, верхней трети груди, на шее, буллезные высыпания, фотосенсибилизация, подострая кожная волчанка, волчанка обморожения, Гатчинсона (кончики пальцев, ушные раковины, пятки, икры, кончик носа), панникулит.

Поражение суставов – неэрозивный артрит (синдром Жакку)

Алопеция – очаговое или диффузное выпадение волос

Поражение сосудов, васкулит – капилляриты, синдром Рейно, сетчатый ливедо

Поражение слизистых оболочек полости рта – стоматит, язвы, энантема твердого и мягкого неба.

Лечение системной красной волчанки

Противопоказаниями для назначения ГИБП у больных СКВ

  • Активные инфекции (включая кожные), сепсис, тяжелые инфекции (туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ)
  • Гиперчувствительность к белковому компоненту ГИБП или другим компонентам раствора (все ГИБП)
  • Иммунодефицитные состояния, например, гипогаммаглобулинемия, низкий уровень CD4 и СВ8 лимфоцитов (в первую очередь при планировании назначения РТМ)
  • Печеночная недостаточность: увеличение АЛТ и АСТ {amp}gt; 5 х ВГН
  • Онкологические заболевания (за исключением немеланомного рака кожи) в анамнезе (в течение последних 10 лет) (все ГИБП)

Нежелательные реакции терапии ГИБП

Хотя в целом лечение ГИБП характеризуется удовлетворительным профилем безопасности, на фоне их применения могут возникать разнообразные НР (нередко тяжелые), требующие тщательного мониторинга.

            – Стандартные инфузионные реакции (СИР)

            – Реакции немедленной гиперчувствительности (анафилаксия)

            – Реакции, связанные синтезом анти-лекарственных антител (АЛА), которые обусловлены иммуногенностью ГИБП

            – Туберкулез

            – Оппортунистические инфекции

            – Другие тяжелые бактериальные инфекции

            – Вирусные инфекции (опоясывающий герпес, гепатит В и С)

  • НР, связанные с иммунными механизмами
  • Гематологические
  • Сердечно-сосудистые
  • Легочные (не связанные с инфекцией)
  • Желудочно-кишечные
  • Метаболические
  • Кожные
  • Неврологические

Наиболее характерными НР, связанными с лечением ГИБП, являются стандартные инфузионные реакции (СИР), реакции гиперчувствительности (анафилаксия) (таблица 8 и таблица 9) и тяжелые инфекции, включая реактивацию латентной туберкулезной инфекции, постинъекционные реакции при подкожном введении ГИБП.

  • Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП:

            – высокий: ИНФ, АДА, ГЛМ и ЦЗП

            – умеренный: ЭТЦ, АБЦ, ТЦЗ

            – низкий: РТМ

  • Всем больным с латентной туберкулезной инфекцией должно проводится профилактическое туберкулостатическое лечения изониазидом или рифампицином (уровень доказательности В).

             – Не доказано активации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения РТМ

  • Лечение ГИБП следует начинать не раньше, чем через 2 месяца после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекцией
  • К факторам риска инфекционных осложнений относятся:

            – Наличие коморбидных заболеваний (хронические заболевания почек и легких)

            – Пожилой возраст

            – Терапия ГК

  • На фоне лечения всеми ГИБП может наблюдается развитие псориаза  цитопении (лейкопения, тромбоцитопения), нейтропении, в том числе «поздняя» (РТМ)
  • На фоне лечения РТМ отмечено увеличение риска печеночной недостаточности, связанной с инфекцией вирусом гепатита В и развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (при комбинации с иммуносупрессивными препаратами)
  • Увеличение риска развития лимфом и рака кожи на фоне лечения ГИБП не доказана

МНН

Фармако-терапевтическая группа Государственного реестра лекарственных средств

Код АТХ ВОЗ

Преднизолон

Гормональное средство

H02AB06

Метилпреднизолон

D07AA01

Циклофосфамид

Противоопухолевое средство, алкилирующий агент

L01AA01

Азатиоприн

Противоопухолевый препарат, иммуномодулятор

L04AX01

Белимумаб

Противовопухолевое средство/селективный иммунодепрессант/антитела моноклональные

L04AA26

Метотрексат

противоопухолевое средство – антиметаболит

L01BA01

Гидроксихлорохин

противомалярийное средство

P01BA02

Ритуксимаб

противоопухолевое средство – антитела моноклональные

L01XC02

Коды АТХ и фармако-терапевтические группы синтетических БПВП и ГИБП.

Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные и гипотензивные препараты, статины. При поражении ЦНС могут назначаться седативные, противосудорожные и психотропные препараты.

Лечение пациентов с СКВ должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи, невропатологи, психиатры и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента, уровень достоверности 4, убедительности рекомендаций D [6].

Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень достоверности 4, убедительности рекомендаций D) [6].

  • Рекомендуется проводить лечение больных СКВ до достижения ремиссии (или низкой активности) заболевания, а также снижение риска коморбидных заболеваний.

Уровень достоверности 1b (убедительности рекомендаций B)

Хирургическое лечение СКВ не проводится. Хирургическое лечение пораженных суставов у больных СКВ проводится в специализированных травматолого-ортопедических отделениях. Показаниями к хирургическому лечению служат наличие резистентного к медикаментозной терапии синовита конкретных суставов, развитие их деформаций, стойкий болевой синдром и нарушение функции.

           – Отмена МТ, АЗА и ЦФ должна быть осуществлена не менее чем за 2 недели до операции и возобновлена после полного рубцевания раны и отсутствии осложнений.

– Прием ГИБП следует приостановить на время, зависящее от фармакокинетических особенностей лекарственного препарата (в 3-5 раз больше периода полужизни препарата) (таблица 12), индивидуальных особенностей больного, характера операции и возобновить при отсутствии данных о наличии инфекции и при удовлетворительном заживлении операционной раневой поверхности.

  • Лечение ГК следует продолжить в прежней дозе.

        – Необходимо назначение заместительной терапии в день оперативного вмешательства (в/в инфузии 6-МПРЕД – 250-500 мг в зависимости от тяжести операции).

• при стойком повышение температуры без видимой причины;• при возникновении угрожающих жизни состояний: быстропрогрессирующая почечная недостаточность, острый пневмонит или легочное кровотечение.• при появлении неврологических осложнений.• при значительном снижении количества тромбоцитов, эритроцитов или лимфоцитов крови.• в случае, когда обострение СКВ невозможно вылечить в амбулаторных условиях.

Для лечения системной красной волчанки в период обострения широко применяются гормональные препараты (преднизолон) и цитостатики (циклофосфамид) по определенной схеме. При  поражении органов опорно-двигательной системы, а также при повышении температуры назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак).

Для адекватного лечения заболевания того или иного органа необходима консультация специалиста в этой области.

Прогноз для жизни при СКВ при своевременном и правильном лечении благоприятный. Пятилетняя выживаемость таких больных составляет около 90%. Но, тем не менее, смертность пациентов с СКВ превышает общепопуляционную в три раза. Факторами неблагоприятного прогноза считается раннее начало заболевания, мужской пол, развитие волчаночного нефрита, высокая активность процесса, присоединение инфекции.

Врач терапевт Сироткина Е.В.

Красная волчанка лечение предполагает длительное и непростое. Безусловно, программа лечения будет зависеть от того на сколько подвержены внутренние органы деформации, в каком состоянии находится иммунная система и будет ли она способна к полной регенерации, а также от того, как были разрушены суставы и кости.

С лечащим врачом необходимо тщательно проконсультироваться на предмет осложнений и пользы от проводимого лечения. При этом стоит помнить, что болезнь неизлечима полностью и на протяжении всей жизни необходимо будет принимать лекарства и постоянно консультироваться с врачом. Красная волчанка может привести к осложнениям и даже к летальному исходу, если не будет назначено продуктивное и своевременное лечение.

Наиболее действенными являются следующие категории препаратов.

  1. Иммуносупрессоры.

Данные препараты способствуют подавлению иммунной системы, которая наносит повреждения собственному организму. Эти препараты могут быть очень полезны. Но помимо положительных результатов, возможны и различные побочные эффекты, к которым можно отнести лихорадку, жар, тошноту и расстройства кишечника.

  1. Гормоны кортикостероидного вида.

Эти препараты наиболее действенные при лечении волчанки, но назначить их может только врач. Они активно борются с воспалительными процессами во всем организме. Но и последствия от такого лечения будут долговременными. К ним можно отнести: повышение давления, существенный набор веса, остеопороз. Кроме того, наблюдается некоторая повышенность к инфекционным заболеваниям.

  1. Препараты, которые применяются при малярии.

Данные препараты помогают контролировать и существенно подавлять симптомы волчанки. Но при этом очень редко могут наблюдаться поражения сетчатки глаза, которые могут быть исправлены только при хирургическом вмешательстве. Часто при приеме данного препарата могут наблюдаться диарея и дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

  1. Нестероидные средства, снимающие воспаления.

Препараты данной категории помогают снять воспаления, болевые ощущения и отеки, которые являются постоянными симптомами волчанки. «Легкие» средства данной категории можно приобрести в аптеках без рецепта. Более «сильные» отпускаются только по рецепту и после тщательного обследования больного. К побочным эффектам можно отнести повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, кровотечения в желудке, небольшие проблемы с почками. Однако, данные препараты не рекомендуется принимать людям в преклонном возрасте.

Отмена лекарственного препарата, вызвавшего лекарственную волчанку, приводит к постепенному регрессу клинико-лабораторных признаков синдрома. Исчезновение клинической симптоматики обычно происходит в течение нескольких дней или недель после прекращения приема лекарственного средства. Антинуклеарные антитела исчезают медленнее – в течение нескольких месяцев (иногда до 1 года и дольше). С целью купирования суставного синдрома возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств. При тяжелом течении лекарственной волчанки, длительной персистенции клинических симптомов обосновано назначение глюкокортикоидов.

Во избежание развития лекарственной волчанки не следует самопроизвольно и бесконтрольно принимать медикаменты; назначение фармакологических средств должно быть обоснованным и согласованным с лечащим врачом. Для предотвращения рецидива волчаночного синдрома необходима адекватная замена причинно значимого препарата альтернативным лекарственным средством.

Adblock detector