Диабетическая кома: виды, причины, симптомы, лечение

Диабетический кетоацидоз

Первая помощь при диабетической коме

Первая помощь при диабетической коме

Если знать симптомы диабетической комы, то можно вовремя предотвратить её прогрессирование. Важно при их проявлении сразу же вызвать скорую помощь и до её приезда оказывать неотложную помощь при диабетической коме самостоятельно. Тактика оказания помощи при различных видах комы несколько отличается.

Помощь при гиперосмолярной коме:

  • больного переворачивают на бок;
  • следить за языком, чтобы он не западал;
  • обеспечить доступ свежего воздуха.

При кетоацидотическом коматозном состоянии необходимо сразу же вызвать врача, так как предотвратить это состояние самому не удастся. До его приезда необходимо внимательно следить за дыханием и сердцебиением пострадавшего. Эти же мероприятия применимы и в случае развития лактатацидемического коматозного состояния.

В случае проявление признаков наступления гипогликемического коматозного состояния, следует сразу же дать больному сахар или же сделать сладкий чай.

Это состояние острой декомпенсации, которое характеризуется высокими показателями глюкозы и ацетоновых тел в крови (латынь – acetonaemia), а кетоацидотическая кома – его самое выраженное и крайнее состояние. Развитие наблюдается у 3-5% всех больных, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом. Смерть встречается в 5-30% случаев.

Причины развития гипергликемической кетоацидотической комы:

  • отсутствие своевременного выявления болезни;
  • нарушение в схеме инсулинотерапии;
  • острые инфекционные заболевания;
  • неадекватная терапия «сладкой болезни» в сочетании с хирургическими вмешательствами, стрессовыми ситуациями, травматизацией;
  • обострение системных болезней;
  • патология сердца и сосудов;
  • операции на поджелудочной железе;
  • несоблюдение правил питания;
  • интоксикация этиловым спиртом;
  • вторая половина беременности.

Механизм развития

Несостоятельности поджелудочной железы вызывает прогрессирование инсулиновой недостаточности. Так как уровень гормона низкий, чтоб «открывать дверь» в клетки для поступления глюкозы, ее показатели в крови находятся на высоком уровне. Организм пытается компенсировать патологию распадом гликогена и синтезом моносахарида из белков, которые образуются в печени из поступающих с пищей белков.

Сахар

Гипергликемия – основа появления диабетической комы

Высокие показатели сахара приводят к повышению показателей осмотического давления, что провоцирует выход воды и электролитов из клеток. Гипергликемия способствует значительной утрате воды с мочой и появлению в мочи сахара. Развивается значительное обезвоживание.

Происходит компенсаторный распад липидов, в кровеносном русле накапливаются свободные радикалы, холестерин, триглицериды. Все они поступают в печень, становясь основой для появления избыточного количества кетоновых тел. Ацетоновые тела проникают в кровь и мочу, что нарушает кислотность и провоцирует развитие метаболического ацидоза. Таков патогенез кетоацидотической комы при диабете.

Симптомы

Диабетическая кома: виды, причины, симптомы, лечение

Клиника развивается постепенно. Это может занять несколько дней или несколько лет. Тяжелые инфекционные процессы, обострение хронических заболеваний, инфаркт или инсульт могут спровоцировать появление симптоматики за несколько часов.

Период прекомы сопровождается такими проявлениями:

  • патологическое ощущение жажды и сухости во рту;
  • сильный ацетоновый запах в выдыхаемом воздухе;
  • полиурия;
  • резкое снижение работоспособности;
  • болевой абдоминальный синдром;
  • заостренные черты лица, запавшие глаза (признаки обезвоживания).
Запах изо рта

Запах ацетона – симптом, позволяющий провести дифференциацию острых осложнений диабета

Позже снижается тургор кожи, появляется тахикардия, глубокое и шумное дыхание. Перед развитием самой комы полиурия сменяется олигурией, появляется сильная рвота, гипотермия, снижается тонус глазных яблок.

Отсутствие помощи приводит к тому, что давление резко падает, пульс становится нитевидным. Человек теряет сознание и перестает реагировать на любые раздражители. Осложнениями состояния могут быть развитие глаукомы, эпилепсии, почечной недостаточности, нарушение когнитивных функций и координации движений.

Более подробно о симптомах диабетической комы можно узнать в этой статье.

Диагностика

Лабораторные показатели кетоацидотической комы при сахарном диабете:

  • цифры гликемии выше 35-40 ммоль/л;
  • осмолярность – до 320 мосм/л;
  • ацетон в крови и мочи;
  • уровень кислотности крови снижается до 6,7;
  • снижение уровня электролитов;
  • низкие показатели натрия;
  • высокие цифры холестерина и триглицеридов;
  • повышенный уровень мочевины, азота, креатинина.

Важно! Кетоацидоз требует проведения дифференциации с гипогликемической комой.

Различают три вида диабетической комы: гипогликемическая, гиперосмолярная и кетоацидотическая.

Гипогликемическая кома – состояние, при котором содержание сахара в крови резко снижается. Гипогликемия нередко наблюдается у больных диабетом, которые пропускают приемы пищи или принимают слишком большое количество инсулина. Также причиной возникновения гипогликемической комы может стать прием алкоголя или перенапряжение.

Гиперосмолярная кома проявляется как осложнение сахарного диабета второго типа, вызванное тяжелой формой обезвоживания и слишком высоким содержанием глюкозы в крови (более 600 мг/дл). Как правило, высокое содержание сахара в крови компенсируют почки, выводя излишки глюкозы с мочой. Патофизиология механизм развития диабетической комы объясняется тем, что при обезвоживании организма почкам приходится «экономить» жидкость, в результате чего уровень глюкозы повышается. Такое состояние приводит к большей потребности в жидкости.

Кетоацидотическая кома наиболее распространена у больных диабетом первого типа. Причиной диабетической комы данного вида является накопление вредных кислот – кетонов, в частности ацетона. Кетоны являются побочными продуктами метаболизма жирных кислот, активно образующимися при острой недостаточности инсулина.

К основным признакам диабетической комы относятся:

  • уменьшение аппетита;
  • увеличение чувства жажды;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой;
  • головная боль;
  • общая слабость;
  • нервное возбуждение, которое резко сменяется сонливостью.

Если данное состояние длится на протяжении 12-24 часов без необходимого лечения, у больного развивается истинная кома, признаки которой следующие:

  • безразличие ко всему окружающему;
  • нарушение сознания с периодами просветления;
  • отсутствие сознания, а также реакции на любой раздражитель.

Казалось бы, логично сразу ввести больному инсулин. Однако делать это категорически противопоказано. После инъекции инсулина вся глюкоза и жидкость из кровеносного русла начнет поступать в клетки. При этом первым пострадает головной мозг. В подобных случаях больные погибают за считанные минуты от отека головного мозга.

Поэтому неотложная помощь при диабетической коме исключает введение больному инсулина.Если у больного диабетом человека началось коматозное состояние, ваша главная задача состоит в сохранении его жизни до приезда скорой помощи. Поэтому прежде чем ее вызвать, переверните больного на живот или на бок.

Сделав это, вы обеспечите ему проходимость дыхательных путей. Даже если у человека сохраняется ровное и спокойное дыхание, оставлять его лежать на спине нельзя, так как у него в любой момент может начаться рвота. Вся опасность диабетической комы с первых минут заключается в том, что больной может задохнуться от западения языка или захлебнуться собственными рвотными массами.

Любая разновидность диабетической комы развивается из-за избытка или недостатка инсулина, что вызывает быстрый расход жирных кислот. Все это приводит к образованию недоокисленных продуктов. Они снижают концентрацию минералов в крови, что значительно снижает ее кислотность. Это приводит к окислению крови, или ацидозу.

Именно кетоз становится причиной развития серьезных осложнений в работе внутренних органов при диабетической коме. Больше всего от происходящего страдает нервная система.

https://www.youtube.com/watch?v=0754rS8AcO0

Диабетическая кома возникает не из-за чрезмерной концентрации сахара в крови, а вследствие накопления кисло реагирующих жиров. Это вызывает серьезное отклонение в обмене веществ, который необходимо в срочном порядке восстановить. Пока это сделано не будет, человек не сможет прийти в себя после диабетической комы.

Лактацидемическая

Лактацидемическая кома по-другому называется молочно-кислой и развивается раже остальных видов неотложных состояний при диабете. Лактацидемическая кома наиболее опасное острое состояние, летальность, при которой достигает 75%. Данное состояние может развиться на фоне провоцирующих состояний:

  • Массивное кровотечение;
  • Инфаркт миокарда;
  • Генерализованный инфекционный процесс;
  • Тяжёлая физическая нагрузка;
  • Почечная или печёночная недостаточность.

В результате лактацидемии в крови происходит расщепление кетоновых тел и пировиноградной кислоты с образованием повышения концентрации лактата и снижения пирувата – химических веществ, сдвигающих кислотно-основной баланс крови в кислую сторону. У 30% пострадавших предварительно отмечается гиперосмолярная кома.

Клиническая картина

Состояние больных быстро ухудшается, наблюдается отрицательная динамика. Начало обычно внезапное, с выраженным развитием симптомов. Диабетики отмечают:

  • Выраженную мышечную боль и слабость;
  • Сонливость или, наоборот, бессонницу;
  • Сильную одышку;
  • Боли в животе со рвотой.

При дальнейшем ухудшении состояния могут возникнуть судороги либо арефлексия, связанная с мышечным парезом. Данные симптомы возникают в результате поражения головного мозга из-за энергетического дефицита и нарушения ионного состава плазмы. Даже при правильном и своевременном лечении прогноз у пострадавшего от лактацидемической комы неблагоприятный.

Гиперосмолярная кома

Диабетическая кома, характеризующаяся высокими показателями сахара в крови без образования кетоновых тел. Такое состояние сопровождается значительным обезвоживанием и составляет 5-8% случаев от всех диабетических ком. Смерть наступает в каждой третьей клинической ситуации при отсутствии адекватной помощи.

Чаще развивается у пожилых людей, у детей практически не бывает. Гиперосмолярная кома при сахарном диабете характерна для его инсулиннозависимой формы. Статистика говорит, что в большинстве случаев именно при развитии подобного осложнения больные узнают о наличии основного заболевания.

Головная боль у женщины

Пожилые люди с диабетом 2 типа – контингент населения с повышенным риском развития гиперосмолярной комы

Причинами развития патологии могут быть:

  • интеркуррентные болезни – случайно присоединившиеся патологии, которые усугубляют состояние основного заболевания;
  • болезни инфекционного генеза;
  • травматизация или ожоги;
  • нарушение кровообращения острого типа;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся приступами рвоты и поносом;
  • кровопотеря;
  • хирургические вмешательства;
  • длительное применение гормональных препаратов, диуретиков, иммунодепрессантов, манитола.

Диабетическая кома: виды, причины, симптомы, лечение

Важно! Введение глюкозы и поступление с продуктами углеводов может еще больше усугубить ситуацию.

Механизм развития

Начальные этапы высоких цифр сахара в крови сопровождаются появлением глюкозы в моче и ее усиленным выведением (полиурией). Происходит повышение осмотического давления, которое способствует выходу из тканей и клеток жидкости и электролитов, а также уменьшению кровотока в почках.

Обезвоживание организма вызывает склеивание эритроцитов и тромбоцитов. В результате дегидратации усиливается выработка альдостерона, натрий задерживается в крови, что способствует образованию мелких кровоизлияний в тканях головного мозга. Появившиеся условия еще выше поднимают показатели осмолярности крови.

Особенность этого вида диабетической комы в том, что для нее не характерно образование ацетоновых тел, как при кетоацидозе. Это связано с тем, что секреция инсулина в норме, иногда его цифры даже могут быть повышены.

Симптомы

Определение ацетона в моче тест-полоскамиКак вывести ацетон из организма при диабете в домашних условиях
  • жажда;
  • полиурия;
  • слабость;
  • сухость кожных покровов;
  • симптомы обезвоживания (черты лица заостряются, снижается тонус глазных яблок);
  • выраженная одышка;
  • появление патологических рефлексов;
  • судороги;
  • эпилептоподобные приступы.

Отсутствие неотложной помощи приводит к развитию сопора и потери сознания.

Диагностика гиперосмолярной комы основывается на определении наличия гипергликемии выше 45-55 ммоль/л. Натрий в крови – до 150 ммоль/л, калий – до 5 ммоль/л (при норме в 3,5 ммоль/л).

Показатели осмолярности – выше 370 мосм/кг, что почти на 100 единиц превышает нормальные цифры. Ацидоз и кетоновые тела не обнаруживаются. Общий анализ крови может показывать лейкоцитоз, повышение гематокрита и гемоглобина, незначительный рост уровня азота.

Анализ крови и мочи

Лабораторная диагностика – основа дифференциации осложнений

Симптомы

Каждый вид комы имеет свои характерные симптомы. Важно знать их все, чтобы при появлении первых признаков сразу же начать оказывать пациенту неотложную помощь. Промедление может стоить ему жизни.

Признаки гиперосмолярной комы:

  • сильная дегидратация;
  • нарушение речевой функции;
  • заторможенность;
  • сонливость;
  • жажда;
  • за пару дней до возникновения коматозного состояния у пациента наблюдается слабость и полиурия;
  • галлюцинации;
  • тонус мышечных структур повышается;
  • возможно возникновение судорог;
  • арефлексия. Характерный признак развития коматозного состояния. У больного человека могут отсутствовать некоторые рефлексы.
Симптомы диабетической комы

Симптомы диабетической комы

Признаки кетоацидотической комы проявляются у пациента постепенно. Обычно это занимает несколько дней. Но в этом случае медленное течение «на руку» врачам, так как до наступления комы есть время, чтобы выявить проявляющиеся симптомы и провести полноценное лечение.

https://www.youtube.com/watch?v=bzpUmp1ehMk

Симптомы прекомы этого типа:

  • тошнота и возможны рвотные позывы;
  • полиурия;
  • жажда;
  • слабость;
  • сонливость.

По мере ухудшения состояния пациента клиника дополняется симптомами:

  • дыхание становится глубоким и очень шумным;
  • сильная рвота;
  • острый болевой синдром в животе, не имеющий чёткой локализации;
  • заторможенность;
  • характерный симптом этого вида коматозного состояния – появление запаха ацетона изо рта;
  • нарушение сознания.

В отличие от кетоацидотической комы, лактатацидемическая прогрессирует быстро. Клиника проявляется по большей части сосудистым коллапсом. Также возникают такие симптомы:

  • быстро нарастающая слабость;
  • тошнота и рвотные позывы;
  • анорексия;
  • болевой синдром в области живота;
  • бред;
  • нарушение сознания.

Симптомы гипогликемической комы:

  • тремор;
  • страх;
  • сильное беспокойство;
  • усиление потливости;
  • общая слабость;
  • сильное чувство голода;
  • судороги;
  • потеря сознания.

Предвестники диабетической комы у детей:

  • сонливость;
  • головная боль различной степени интенсивности;
  • тошнота и рвотные позывы;
  • снижение аппетита вплоть до полного его отсутствия;
  • сильная жажда;
  • полиурия;
  • язык и губы пересыхают.

Если неотложная помощь оказана не будет, то дыхание ребёнка станет глубоким и шумным, постепенно будет снижаться АД, учащается пульс, снижается эластичность кожи и наступает кома.

Для диагностики комы любого вида при сахарном диабете, кроме осмотра врача требуется также лабораторное исследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на содержание сахара в крови, биохимический анализ мочи.

При гипогликемической коме в крови содержится глюкозы менее 1,5 ммоль/литр. При гипергликемических видах комы содержание глюкозы в крови превышает 33 ммоль/литр. При гиперосмолярной коме повышается осмолярность плазмы крови. При кетоацидотической – в моче появляются кетоновые тела.

Кроме частичного или полного нарушения сознания и запаха ацетона, существует ещё ряд симптомов, по которым диагностируются эти состояния:

  • западение век,
  • глазные яблоки мягкие,
  • запах ацетона,
  • дыхание тяжелое, шумное,
  • напряжение брюшины,
  • мышечное напряжение, приводящее к судорогам,
  • низкое артериальное давление,
  • пульс становится нитевидным и частым,
  • кожные покровы становятся прохладными и сухими,
  • язык обложен налётом тёмно-коричневого цвета, сухой,
  • практически полностью отсутствуют рефлексы,
  • в некоторых случаях отмечается шок и лихорадочное состояние.

Доврачебная помощь

Любая из диабетических ком требует оказания первой помощи, помимо основного врачебного лечения. В первую очередь необходимо вызвать бригаду скорой помощи, а пока они не прибыли, выполнить ряд действий:

  1. Уложить больного в горизонтальное положение и обеспечить доступ воздуха.
  2. Голова должна быть повернута на левый или правый бок, чтоб при рвоте не произошло захлебывание рвотными массами.
  3. При эпилептоподобном приступе между зубами необходимо вставить твердый предмет (не металлический!). Это нужно, чтоб не произошло западение языка.
  4. Если больной может говорить, уточнить, использует ли он инсулинотерапию. При положительном ответе помочь сделать инъекцию гормона.
  5. При ознобе согреть больного одеялом, грелкой.
  6. Дать выпить воды в желаемом количестве.
  7. Тщательно следить за артериальным давлением и частотой сердечных сокращений. В случае остановки сердца или дыхания приступить к выполнению сердечно-легочной реанимации.
  8. Не оставлять больного одного.

Дальнейшие мероприятия проводит бригада скорой помощи на месте и в стационаре после госпитализации.

Более подробно о неотложной помощи при диабетической коме можно прочитать в этой статье.

Медикаментозный этап

https://www.youtube.com/watch?v=UWpmS7w80Io

Благоприятный прогноз при кетоацидозе может обеспечить только введение инсулина. Первые дозы вводят внутривенно струйно, далее – внутривенно капельно в сочетании с 5% глюкозой (для профилактики гипогликемии).

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия – звено комплексного лечения и восстановления состояния пациента

С помощью бикарбонатного раствора пациенту промывают желудочно-кишечный тракт. Утраченные электролиты и жидкость восстанавливаются инфузией физиологического раствора, раствора Рингера, гидрокарбоната натрия. Также назначают сердечные гликозиды, оксигенотерапию, кокарбоксилазу.

Важно! Снизить уровень сахара необходимо постепенно, чтоб избежать развития возможных осложнений.

Гиперосмолярное состояние требует массивной инфузии (физиологический раствор с инсулином, раствор Рингера – 15-18 л за первые сутки). При гликемии в 15 ммоль/л инсулин вводят внутривенно капельно на глюкозе. Бикарбонатные растворы не нужны, поскольку кетоновые тела отсутствуют.

Восстановительный период

Реабилитация пациентов после диабетической комы заключается в их пребывании в эндокринологическом стационаре и выполнении советов врачей в домашних условиях.

  • Тщательное соблюдение индивидуальной диеты.
  • Самоконтроль показателей сахара и своевременное проведение лабораторной диагностики.
  • Адекватные физические нагрузки.
  • Точное соблюдение проведения инсулинотерапии и приема сахароснижающих средств.
  • Профилактика острых и хронических осложнений.
  • Отказ от самолечения и вредных привычек.

Соблюдение этих правил позволит предотвратить появление острых нарушений и поддерживать состояние компенсации основного заболевания.

Аделина Павлова

Аделина Павлова

Медсестра общего профиля. Более 40 лет рабочего стажа. Копирайтер на пенсии.

Подробнее об авторе

Последнее обновление: Сентябрь 16, 2019

Последствия

Патологическое изменение концентрации глюкозы в крови всегда приводит к развитию серьезных осложнений в организме. Их тяжесть зависит от скорости оказания медицинской помощи. Из-за увеличения вырабатываемой почками мочи у человека развивается сильнейшее обезвоживание организма, которое возрастает еще больше после употребления жидкости.

Вместе с мочой из организма удаляются необходимые для нормального функционирования электролиты.

Электролиты – макроэлементы, отвечающие за нормальную работу всех органов и систем.

Из-за этого организму приходится расщеплять накопленные им запасы гликогена и жира. Последствием такого явления считается выброс молочной кислоты и кетоновых тел в кровеносное русло. Такие изменения вызывают гиперацидоз – серьезное нарушение функционирования почек.

Вывод из комы в клинике

При наступлении диабетической комы пациент поступает в реанимационное отделение, где врачи осуществляют борьбу за его жизнь.

Для устранения критического состояния используется инсулин, препараты, восполняющие запас жидкости в организме, и специальные лекарственные средства, действие которых направлено на борьбу с конкретными последствиями комы: дезинтоксикационные, сердечно-сосудистые, цереброваскулярные, а также восполняющие запасы электролитов.

После выведения пациента из комы ему назначается строгая диета, которая предполагает отказ не только от быстрых, но и от медленных углеводов. Впоследствии она может быть немного смягчена.

Очень важно определить причину возникновения диабетической комы, устранить её и впоследствии не допускать ошибок.

Лечение

Для лечения диабетической комы необходимо в первую очередь восстановить уровень сахара в крови. Этого можно достичь путем введения инсулина, а в случае гипогликемии – путем введения глюкозы. Кроме того, больному требуется инфузионная терапия специальными растворами, восстанавливающими нарушения электролитного состава, ликвидирующими обезвоживание и нормализирующими кислотность крови.

Нефропатия

Если диабет затронул работу почек больного, и у него развилась нефропатия, то метод излечения только один — гемодиализ (внепочечное очищение крови от токсинов, нормализация ее баланса при помощи специального аппарата). Процедура эта настолько мучительна, что 25 % пациентов отказываются от диализа, предпочитая ему медленную смерть.

О почечной недостаточности свидетельствуют такие симптомы:

  • неприятный аммиачный запах изо рта;
  • отдышка по малейшему поводу;
  • привкус металла во рту;
  • кожный зуд;
  • понос;
  • рвота;
  • вялость.

Перечисленное выше говорит о начавшейся интоксикации организма продуктами метаболизма. Они поражают нервную систему, головной мозг, сердечную мышцу. Следствием будет смерть от сахарного диабета и нефропатии. Чтобы уберечь себя от прогрессии последней, следует строго придерживаться низкоуглеводной диеты.

Чем провоцируется состояние?

Сахарный диабет сопровождается нарушением обменных процессов, в результате чего вырабатывается или недостаточное количество инсулина, или клетки организма становятся нечувствительны к гормону.

Вследствие этого, поступающая с пищей глюкоза не перерабатывается в энергию, а накапливается в избытке в крови. Без регулярного внутривенного введения инсулина происходит отравление организма и развивается гипергликемическая кома.

В случае если дозировка была нарушена и введена превышенная норма гормона или больной длительное время не принимал пищу, количество глюкозы сокращается ниже допустимого уровня, и наступает гипогликемическое коматозное состояние.

Привести к изменению уровня глюкозы может:

  • алкогольное опьянение;
  • нервное напряжение;
  • переутомление;
  • период беременности;
  • пища богатая углеводами и сахаром.

Профилактика

Профилактика диабетической комы направлена на максимальную компенсацию сахарного диабета:

  • соблюдение режима питания с ограничением углеводов;
  • регулярная умеренная физическая нагрузка;
  • недопущение самопроизвольного изменения схемы введения инсулина или приема гипогликемических лекарственных средств, назначенной эндокринологом;
  • своевременное лечение инфекционных заболеваний;
  • коррекция инсулинотерапии в предоперационном периоде, у беременных женщин, родильниц.

Прогноз

Прогноз при диабетической коме серьезный. Смертность при кетоацидотической коме даже в специализированных центрах достигает 10%. При гиперосмолярной гипергликемической некетоновой коме показатель смертности – около 60%. Самая высокая смертность отмечается при гиперлактацидемической коме – до 80%.

Adblock detector