Диагностика и лечение гранулематоза с полиангиитом (гпа)

Опыт применения 2-х генно-инженерных биологических препаратов в лечении гранулематоза с полиангиитом (клинический случай)

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА), ранее известный как гранулематоз Вегенера, является редким аутоиммунным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлекаются кровеносные сосуды верхних дыхательных путей, глаз, почек, лёгких и других органов. Кровотечение из носа, изъязвление слизистой оболочки, его заложенность и воспаление сосудистой оболочки глаза — типичные признаки заболевания. Повреждение сердца, легких и почек может быть смертельным.

Гранулематоз с полиангиитом — быстро прогрессирующая форма васкулита (воспаление кровеносных сосудов), при котором поражаются сосуды малого и среднего калибра во многих органах, но чаще всего в патологический процесс вовлекаются сосуды верхних дыхательных путей и почек. Если заболевание не лечить, то летальный исход неизбежен, смерть наступает через 6 — 12 мес после появления первых признаков болезни.

Причины

Как и при всех аутоиммунных заболеваниях, ГПА характеризуется нарушенной иммунной системой. По неизвестным причинам организм по ошибке идентифицирует нормальную ткань кровеносных сосудов как чужеродную. Чтобы сдержать предполагаемую угрозу, иммунные клетки атакуют сосуды и образуют в их стенках узелки — гранулемы.

Образование гранулем приводит к развитию хронического воспаления в пораженных кровеносных сосудах (состояние называется васкулит).

Со временем это может структурно ослабить сосуды и привести к их разрыву, что обычно происходит в местах сформировавшихся гранулем.

Хронический воспалительный процесс также приводит к сужению кровеносных сосудов, ухудшается кровоснабжение почек, легких и других органов.

Диагностика и лечение гранулематоза с полиангиитом (гпа)

При ГПА в основном поражаются кровеносные сосуды мелкого и среднего калибра:  капилляры, венулы, артериолы и артерии.

Полость носа, глотка, гортань, трахея, легочная паренхима и почки являются основными мишенями иммунных атак при ГПА, но также могут поражаться кожа, суставы и периферические нервы.

Гранулематоз с полиангиитом поражает в равной степени как мужчин, так и женщин, в основном в возрасте от 40 до 60 лет. Это довольно редкое заболевание, ежегодно регистрируется около 10-20 новых случаев на 1 миллион населения.

Гранулематоз с полиангиитом характеризуется чрезвычайным разнообразием клинических проявлений. Клиническая картина во многом зависит от местоположения кровеносных сосудов, вовлеченных в воспалительный процесс.

На ранних стадиях заболевания симптомы часто малозаметны и неспецифичны. Обычно пациенты жалуются на слабость, боли в суставах и мышцах, постоянный насморк, сукровичные выделения из носа с прожилками крови.

По мере прогрессирования появляются другие признаки заболевания, в том числе:

  • Снижение веса.
  • Потеря аппетита.
  • Необъяснимый подъем температуры..
  • Эрозии слизистой носа.
  • Боли в груди (с одышкой или без нее).
  • Боль в среднем ухе.

Эта симптоматика часто встречается и при других заболеваниях, что затрудняет своевременную постановку диагноза, откладывает время начала лечения и, в конечном итоге, ухудшает прогноз.

Довольно часто ГПА путают с респираторной инфекцией.

Диагностика и лечение гранулематоза с полиангиитом (ГПА)

И только после того, как врач не находит доказательств в пользу бактериальной или вирусной инфекции, назначается обследование, которое подтверждает васкулит.

Так как гранулематоз с полиангиитом является системным заболеванием, то одновременно могут поражаться несколько органов, что обусловливает возможность появления разнообразных комбинаций симптомов.

Когда задействовано несколько органов — это указывает на основную причину патологии (васкулит), это дает повод врачу заподозрить аутоиммунные заболевание, назначить необходимое обследование, чтобы подтвердить диагноз гранулематоза с полиангиитом.

После верхних дыхательных путей, легкие и почки — наиболее часто поражаются при ГПА

Системные проявления заболевания могут быть следующими:

  • Перфорация перегородки с развитием седловидной деформации носа (подобное тому, которое наблюдается при длительном употреблении кокаина).
  • Потеря зубов из-за разрушения кости.
  • Нейросенсорная тугоухость, вызванная повреждением внутреннего уха.
  • Развитие гранулематозных новообразований в периорбитальной области с появлением экзофтальма (выпячивание глаз).
  • Изменения голоса из-за сужения трахеи.
  • Кровь в моче (гематурия).
  • Быстро нарастающая дисфункция почек, ведущая к почечной недостаточности.
  • Кашель с кровавой мокротой из-за образования гранулематозных поражений и полостей в легких.
  • Артрит (часто первоначально диагностируется как ревматоидный артрит).
  • Появление красных или пурпурных пятен на коже (пурпура).
  • Онемение, покалывание или жжение по ходу периферических нервов, вызванные их повреждением (невропатия).

Обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) — важный признак присутствия ГПА

В большинстве случаев диагноз ГПА ставится только после того, как в течение длительного периода времени у пациента сохраняется необъяснимая симптоматика (то есть возникшие симптомы нельзя связаться с другим заболеванием).

Обычно гранулематоз с полиангиитом подтверждается, когда присутствует развернутая клиническая картина заболевания, появляются явные признаки поражения легких или почек.

Несмотря на то, что существует анализы крови, позволяющие идентифицировать определенные аутоантитела, тем не менее они не являются специфичными для гранулематоза с полиангиитом (они могут выявляться и при других аутоиммунных заболеваниях).

Довольно часто возникает необходимость в биопсии, чтобы подтвердить диагноз.

Считается, что морфологическое исследование легочной ткани, полученной в ходе биопсии, является лучшим вариантом, даже если отсутствуют клинические проявления поражения легких.

В свою очередь, биопсия верхних дыхательных путей (слизистой носа, трахеи, бронхов) менее информативна, так как в 50% случаев не выявляет признаков гранулемы или других характерных для заболевания поражений ткани.

Аналогичным образом, обычная рентгенография грудной клетки или компьютерная томография может подтвердить аномальные изменения в лёгких при отсутствии респираторных симптомов.

До 1970-х годов гранулематоз с полиангиитом считался заболеванием, которое не поддается лечению. Причинами летального исхода чаще всего были дыхательная недостаточность и уремия (отравление организма продуктами белкового обмена из-за нарушения работы почек).

В последние годы комбинация высоких доз кортикостероидов и иммунодепрессантов доказала свою эффективность (ремиссия достигается в 70% случаев).

Как правило, применяется комбинация кортикостероидов и иммунодепрессантов. Кортикостероиды помогают уменьшить активность воспалительного процесса в организме, а иммунодепрессанты (например, такой как циклофосфамид) подавить аутоиммунный ответ. Многие пациенты живут долгой, здоровой жизнью 20 и более лет, находясь в ремиссии.

На начальных этапах используют пульс-дозы кортикостероидов (большие дозы препаратов), после чего их начинают постепенно снижать, переходя на поддерживающую дозу, когда врач считает, что болезнь находится под контролем. Возможен вариант полного прекращения использования кортикостероидов, после достижения желаемого терапевтического эффекта.

Циклофосфамид, как правило, назначается в постоянной дозе на три-шесть месяцев, а затем переключаются на другой, менее токсичный иммунодепрессант. Продолжительность поддерживающей терапии может быть разной, но обычно длится в течение года или двух, после чего дозы препарата пересматриваются.

У людей с тяжелым течением заболевания могут потребоваться другие, более агрессивные методы лечения, например:

  • Внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.
  • Плазмаферез — метод очищения крови, позволяющий удалить аутоантитела вместе с плазмой.
  • Пересадка донорской почки почки.

Прогноз

Несмотря на высокие показатели достижения ремиссии у 50% пациентов после проведенного лечения наблюдаются рецидивы. Кроме того, существует высокий риск развития долгосрочных осложнений, включая хроническую почечную недостаточность, потерю слуха и глухоту. Лучший способ избежать этого — проходить регулярные осмотры у врача, а также сдавать анализы крови.

При правильном ведении заболевания в 80% случаев пациенты живут более 8 лет. Новые методы лечения, такие как использование антител и производных на основе пенициллина (CellCept, микофенолат мофетил) могут улучшить эти результаты в ближайшие годы.

Для цитирования: Буряк И.С., Волков К.Ю., Юркин А.К., Жигулина А.И. Опыт применения 2-х генно-инженерных биологических препаратов в лечении гранулематоза с полиангиитом (клинический случай) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №3. С. 204-208

Представлен клинический случай гранулематоза с полиангиитом — опыт применения 2-х генно-инженерных биологических препаратов

Для цитирования. Буряк. И.С., Волков К.Ю., Юркин А.К., Жигулина А.И. Опыт применения 2-х генно-инженерных биологических препаратов в лечении гранулематоза с полиангиитом (клинический случай) // РМЖ. Ревматология. 2016. № 3. С. 204–208.      Несмотря на достижения современной ревматологии, вопросы ведения пациентов с системными васкулитами, к числу которых относится гранулематоз с полиангиитом, остаются весьма актуальными на сегодняшний день.

Диагностика и лечение гранулематоза с полиангиитом (ГПА)

Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (ГПА) – тяжелое заболевание, в основе которого лежат некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей и некротизирующий васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра (капилляров, венул, артериол, артерий и вен). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит [1, 2].

Распространенность заболевания – 8,5 (2–12) на 1 млн населения. Средний возраст начала заболевания – 45 (21–76) лет. Территориально более распространен в странах Северной Европы [1].      Морфологически при ГПА полиангиит сопровождается полиморфно-клеточной гранулематозной воспалительной реакцией. Такая гранулематозная ткань помимо скоплений нейтрофилов, окруженных антиген-презентирующими клетками, макрофагов, многоядерных гигантских клеток, CD4 CD28-эффекторных T-клеток памяти Th1 типа, Т-клеток, секретирующих интерлейкин (ИЛ) -17, гистиоцитов и эозинофилов, содержит фокусы аутоантиген-специфичных CD20 В-лимфоцитов и плазматических клеток, способных продуцировать антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Кроме того, В-клетки являются источником цитокинов (ИЛ-6, -10, фактор некроза опухоли альфа, проявляют свойства антиген-презентирующих клеток, могут дифференцироваться в длительно живущие клетки памяти [1, 4]. Т-клетки являются источником разнообразных цитокинов, играющих ключевую роль на всех этапах реализации сложных механизмов АНЦА-ассоциированного сосудистого повреждения.

Функциональный дефицит T-регуляторных клеток лежит в основе хронического аутоиммунного воспаления при ассоциированных васкулитах (АНЦА-СВ) [1, 5].      Отличительный лабораторный признак ГПА – наличие АНЦА в сыворотке крови, причем более характерно выявление антител к протеиназе-3, хотя эти антитела определяются не у всех пациентов, могут отсутствовать в фазе ремиссии, а также могут быть выявлены и при других заболеваниях.

Международным стандартом определения АНЦА является поэтапное лабораторное обследование, включающее: – непрямую иммунофлуоресценцию (НИФ) на нейтрофилах здоровых доноров, фиксированных этанолом; – последующее подтверждение специфичности АНЦА (наличие антител к протеиназе-3 или миелопероксидазе) при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) [1, 6].      Цитоплазматический тип свечения при НИФ (цАНЦА) или антитела к протеиназе-3 высокочувствительны и специфичны для ГПА ({amp}gt;90%) [7].

  • Гранулематоз с полиангитом — редкое заболевание, при котором воспаляются кровеносные сосуды (состояние, называемое васкулитом), и локализованные узловые коллекции аномальных воспалительных клеток, известные как гранулемы, обнаруживаются в пораженных тканях.
  • Гранулематоз — это термин, который относится к наличию гранулем, которые представляют собой небольшие участки воспаления, заполненные иммунными клетками.
  • Воспаление может поражать различные части тела, такие как дыхательные пути (нос, пазухи, дыхательные пути и легкие) и почки.
  • Когда кровеносные сосуды воспаляются, кровоток в органы нарушается, что может повредить органы.
  • Гранулематоз с полиангитом встречается редко, а его точная частота определить трудно.
  • Болезнь может затронуть любого человека в любом возрасте. Тем не менее, это затрагивает в основном белых людей и наиболее распространено среди взрослых людей среднего возраста со средним возрастом от 40 до 65 лет.
  • При правильной диагностике и лечении гануломатоз с полиангитом может замедляться или останавливаться.
Adblock detector