Критическая ишемия нижних конечностей мкб 10

ХИНК и критическая ишемия нижних конечностей. Лечение

ХИНК – это патология, развивающаяся в результате недостаточного поступления насыщенной кислородом крови к тканям нижних конечностей. Внимание. Ведущей причиной развития ХИНК является атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и артерий ног. При атеросклерозе артерий, образующаяся в сосудистой интиме бляшка, закупоривает просвет сосуда, создавая препятствие на пути тока крови, а также способствует нарушению гемодинамики и образует благоприятные условия для тромбообразования.

Консервативное лечение ХИНК направлено на:

  • Устранение болевого синдрома (обычно применяются не наркотические анальгетики, однако при стойкой КИНК, может применяться комбинация наркотических анальгетиков с нейролептиками и седативными средствами);
  • Купирование спазма сосудов (назначаются спазмолитики). Могут использоваться средства с непосредственным действием на мышечный компонент артериальной стенки (но-шпа, папаверин и т.д.;) центрально действующие ганглиоблокаторы (мидокалм, падутин); а2-адреноблокаторы (ницерголин).
  • Коррекцию расстройств гемодинами и реологических свойств крови (инфузионная, антиагрегантная и антикоагулянтная терапия).
  • Нормализацию микроциркуляции (вазопростан, илопростан, сулодексин).
  • Устранение метаболических расстройств (пропионил-L-карнитин, солкосерил, актовегин) и стабилизацию окислительных процессов (мексидол, витамин Е, С, эмоксипин).
  • Снижение уровня триглицеридов и «плохого» холестерина (гиполипидемическая терапия).

Дополнительно назначается лечебная гимнастика и физиотерапия. Помимо основных методов лечения, рекомендована коррекция образа жизни, отказ от курения, приема спиртных напитков, переход на гиполипидемическую диету и т.д.

Важно. При неэффективности консервативной терапии, применяется оперативное лечение, направленное на восстановление кровоснабжения в конечности.

Острая ишемия нижних конечностей, связанная с тромбозом или отрывом атеросклеротической бляшки, требует экстренного хирургического вмешательства.

Лечение ишемии ног направлено на купирование симптомов, вызванных поражением артерий, снижение риска развития осложнений и их профилактику. Успех лечения зависит по большей части от самого пациента и соблюдения назначений врача.

Липидоснижающая терапия

Лечение статинами улучшает прогноз заболеваний артерий ног и способствует сохранению конечности [19]. Благодаря такой терапии уровень липопротеидов низкой плотности должен стать меньше 1,8 ммоль/л или снизится минимум на 50 %, если исходный показатель этого соединения находится в пределах 1,8-3,5 ммоль/л [21].

Как показали наблюдения, статины позволили снизить общую смертность и частоту сердечно-сосудистых событий [20].

Антигипертензивная терапия

Приём препаратов, снижающих артериальное давление, уменьшает риск развития событий, связанных с ухудшением состояния конечностей. Согласно действующим европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, целевой уровень артериального давления должен быть меньше 140/90 мм рт. ст. [22].

Антиагреганты

Антиагреганты — это препараты, которые препятствуют формированию тромбов с помощью торможения процессов “склеивания” тромбоцитов. Они применяются для профилактики развития критической ишемии и сердечно-сосудистых осложнений.

Антиагреганты следует рекомендовать симптомным и оперированным пациентам с заболеваний артерий ног [10]. К этим препаратам относятся аспирин, клопидогрел и тикагрелор.

Аспирин в низких дозах доказано позволяет у пациентов с симптомами ишемии снизить риск развития таких серьёзных осложнений, как нефатальный инфаркт миокарда и инсульт [23].

Клопидогрел и тикагрелор, согласно исследованиям, превосходят аспирин в отношении снижения риска смертности среди пациентов с заболеваниями артерий ног и сахарным диабетом [24].

Лечение осложнений со стороны стопы

Пациентам с заболеваниями артерий ног и сахарным диабетом необходимо:

  1. Правильно оценивать предъязвенные состояния: наличие трещин кожи и мацераций (расчёсов) может стать предпосылкой к нарушениям питания тканей ног.
  2. Ежедневно делать ванны с мыльным раствором, следить за чистой кожи, выполнять элементарные гигиенические процедуры.

Эти простые манипуляции помогут снизить вероятность появления язв и избежать ампутации [25].

Лечение сахарного диабета

Сахарный диабет увеличивает риск прогрессирования ишемии, повышает риск ампутации и смерти пациента [26][27]. Поэтому диабетикам обязательны приём сахароснижающих препаратов и/или инсулинотерапия, контроль уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (соединение гемоглобина с глюкозой).

Лечебная физкультура

Тренировочная ходьба — это эффективный метод лечения симптомов перемежающейся хромоты. Она увеличивает скорость, дистанцию и продолжительность прогулок без боли. Благоприятный эффект наблюдается через 3-6 недели.

К основным биомеханическим принципам достижения пользы от ЛФК относятся:

  • развитие коллатеральных (обходных) притоков крови;
  • оптимизация биоэнергетики мышечной ткани;
  • улучшение текучести крови, способности эритроцитов быть невосприимчивыми к факторам образования тромбов [28].
Тренировочная ходьба

Лекарственное лечение перемежающейся хромоты

Некоторые препараты позволяют увеличить дистанцию безболевой ходьбы [29][30]. Одним из таких лекартсв является цилостазол. Он рекомендуется пациентам с ишемией не только для увеличения дистанции ходьбы, но и для улучшения качества жизни [10].

Также доказана эффективность алпростадила и илопроста. Внутривенное вливание этих препаратов рекомендуется для лечения боли, которая возникает в состоянии покоя, и стимуляции регенерации язв у пациентов с критической ишемией [30].

Хирургическое лечение ишемии

Оперативное восстановление проходимости кровотока конечности — наиболее оптимальный метод купирования ишемии ног, вызванной морфологическими изменениями артерий.

Реконструктивные операции на артериях возможны у большинства пациентов с заболеваниями артерий ног. При этом некоторым больным выполняются повторные реконструкции.

Вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к операции, зависят от многих факторов. Они решаются индивидуально с сердечно-сосудистым хирургом.

Возможные оперативные вмешательства:

  1. Эндоваскулярные процедуры — восстановление сосудов без разрезов:
  2. транслюминальная баллонная ангиопластика — введение в артерию тонкой трубки с маленьким баллоном, который позволит расширить русло сосуда;
  3. стентирование — помещение в просвет сосуда упругого металлического каркаса, расширяющего просвет артерии.
  4. Открытые операции:
  5. шунтирование синтетическими сосудистыми и/или аутовеными протезами — создание дополнительного обходного пути кровоснабжения;
  6. открытая и/или закрытая эндартерэктомия — удаление атеросклеротических бляшек;
  7. пластика заплатами.
  8. Гибридные операции — проводятся при многоэтажном и сочетанном поражении артерий, сочетают в себе технологии рентген-операционной и традиционной хирургии.
Баллонная ангиопластика

Нетрадиционные методы восстановления кровотока мало доказаны и несут, скорее, историческую ценность. Они могут использоваться только как “последний шанс” спасения конечности.

 Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Для пациентов с нейро-ишемической формой СДС обязательным является назначение гиполипидемической терапии статинами и нормализация артериального давления.

  • Рекомендовано проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) параллельно с лечением раневого дефекта стопы. [1,2]

Класс рекомендаций II (уровень доказанности А)

  • При интенсификации лечения необходимо проводить профилактику тяжелых гипогликемических состояний [1,2]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Эффективным средством купирования критической ишемии нижних конечностей является улучшение кровообращения с помощью баллонной ангиопластики и стентирования артерий. Эту операцию можно выполнить с положительным эффектом у большинства пациентов. Однако, эффект ангиопластики артерий голени остаётся непродолжительным и через 6-24 месяца значительная часть ангиопластик подвергается реокклюзии. В этом случае требуются повторное вмешательство или шунт.

ЛЕЧЕНИЕРежим стационарный. Тактика лечения зависит от степени ишемии • Ишемия напряжения и IА степени — можно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо в течение 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция • Ишемия IБ–IIБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб – или эмболэктомия, реконструктивная операция обходного шунтирования) • Ишемия IIIА–IIIБ степеней — экстренная тромб – или эмболэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией.

Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации. • Антитромботическая терапия •• Гепарин — сначала 100 ЕД/кг (5000–10 000 ЕД) в/в или 20 000–30 000 ЕД (1000–1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000–80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови, ЧТВ или МНО).

этил бискумацетат, фениндион. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50–40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение менадиона натрия бисульфита, витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы крови •• Активаторы фибринолиза, например ксантинола никотинат •• Антиагреганты ••• Пентоксифиллин ••• Ацетилсалициловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия) ••• Дипиридамол.

Список источников

  • Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001;
  • Суслина З.А., Варякин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М.: МЕДпресс-информ, 2006;
  • Е.И. Гусев, В.И. Скворцова «Ишемия головного мозга»- М. Медицина, 2001;
  • Степанченко А.В., Петухова Н.А., Трущелев С.А. Головокружение: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006;
  • Аронов Д.М., Лупанов В.П.. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. Изд. второе, переработанное. — Москва, Триада-Х, 2009;
  • Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. М.: Медицина, 2003.

ДПН – Диабетическая полинейропатия

ДОАП – Диабетическая остеоартропатия

ДР – Диабетическая ретинопатия

ДН – Диабетическая нефропатия

ЗАНК – Заболевание артерий нижних конечностей

КИНК – Критическая ишемия нижних конечностей

ЛПИ – Лодыжечно-плечевой индекс

МРТ – Магнитнорезонансная томография

МСКТ – Мультиспиральная компьютерная томография

ППИ – Пальце-плечевой индекс

СД – Сахарный диабет

СД1 – Сахарный диабет 1 типа

СД2 – Сахарный диабет 2 типа

СДС – Синдром диабетической стопы

СКФ – Скорость клубочковой фильтрации

УЗДС – Ультразвуковое дуплексное сканирование

ХБП – Хроническая болезнь почек

ТсРО2 – Транскутанная оксиметрия/Измерение чрескожного напряжения кислорода

ТОД – Терапия отрицательным давлением

HbA1c – Гликированный гемоглобин А1с

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М., 2015. – 168 с.

2. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения/ под ред. И.И.Дедова, М.В. Шестаковой.-М.,2011.-477 с.

3. Удовиченко О.В., Бублик Е.В., Максимова Н.В., Пряхина К.Ю., Ермолаева О.С., Спруит П., Галстян Г.Р. Эффективность иммобилизирующих разгрузочных повязок Total Contact Cast: обзор зарубежных рандомизированных клинических исследований и собственные данные, Сахарный диабет, 2010;2:50-55

Симптоматика

При ишемии конечностей появляются следующие симптомы:

  • болевой синдром (на ранних стадиях наблюдается только при движениях, на поздних — неприятные ощущения присутствуют постоянно и имеют высокую степень выраженности);
  • снижение чувствительности (онемение сопровождается покалыванием, вызванным временным усилением кровотока);
  • отечность (место появления и выраженность отека определяются стадией заболевания, на ранних этапах в патологический процесс вовлекаются только ткани стопы);
  • снижение подвижности конечностей (характерно для запущенных форм ишемических поражений);
  • изменение цвета кожных покровов (на ранних стадиях наблюдается бледность, по мере нарастания проблем с кровообращением цвет кожи меняется на сине-багровый).

Критическая ишемия нижних конечностей мкб 10

Важная информация: Как лечить транзиторную (церебральную) ишемическую атаку головного мозга и ее симптомы

Скорость развития клинической картины зависит от формы заболевания:

  • При остром течении ишемии симптоматика нарастает в течение нескольких часов. Появляется острая боль, нога утрачивает подвижность. Кожные покровы теряют упругость и приобретают синюшный оттенок. Гангрена при острой критической ишемии развивается через несколько дней.
  • При хронической форме клиническая картина развивается медленно. С момента возникновения первых симптомов до развития трофических язв может пройти 10-15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая остеоартропатия, краткая информация

6.1.1. Определение

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП), нейроартропатия или стопа Шарко – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии. В результате демиелинизации моторных волокон развивается слабость связочного аппарата стоп, приводящая к нестабильности суставов. Автономная нейропатия приводит к денервации сосудистой стенки и, как следствие, развитию артерио-венозных шунтов и, как следствие, усилению кровотока, что ведет к активации резорбции костной ткани и остеопении.

Кость теряет не только плотность, но и эластичность, что делает скелет стопы менее устойчивым к травмам. Как правило, пусковым фактором ДОАП является мелкая не замеченная пациентом механическая травма. Незначительное по силе внешнее воздействие приводит к переломам костей, подвывихам и вывихам суставов.

Критическая ишемия нижних конечностей мкб 10

Ситуация усугубляется отсутствием протективной болевой чувствительности. Пациент продолжает опираться на поврежденную конечность, что приводит к вовлечению в процесс новых костей и суставов. Развивается остеохондральная фрагментация и выраженная дегенерация суставов. В тяжелых случаях стопа может полностью утратить опорную функцию, что может потребовать проведения ампутации.

6.1.2.Этиология и патогенез

См. 1.1.2

6.1.3. Эпидемиология

См. 1.1.3

Критическая ишемия нижних конечностей мкб 10

6.1.4. Кодирование по МКБ – 10

см пункт 1.4

6.1.5. Классификация

В клинической картине стопы Шарко выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется преобладанием воспалительных процессов в ответ на имеющееся повреждение

Типичной жалобой в острой стадии осложнения является наличие отека одной из стоп. Иногда при расспросе удается проследить четкую взаимосвязь между появлением отека стопы и внешним травмирующим фактором, но чаще пациент не может сказать, что предшествовало появлению отека.

При осмотре выявляется отек и гипертермия пораженной конечности. Гипертермия является маркером протекающего деструктивно-воспалительного процесса. Как правило, локальная температура пораженной конечности на 2-5 оС выше, чем контралатеральной. Деформация стопы определяется локализацией и длительностью процесса.

Таблица № 8. Классификация нейроостеартропатии на основании клиники, МРТ/МСКТ картины (E.A. Shantelau, G. Crutzner, 2014).

Клиника

МСКТ/МРТ признаки

Активная стадия

Фаза 0

Умеренно выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), нет выраженных деформаций

Обязательные: отек костного мозга и мягких тканей, нет нарушения кортикального слоя.

Возможные: субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок.

Активная стадия

Фаза 1

Выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), выраженная деформация

Обязательные: переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей.

Возможные: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, костные эрозии/некрозы, лизис кости, деструкция и фрагментация кости, вывихи/подвывихи суставов, повреждение связок, теносиновииты, дислокация костей.

Неактивная стадия

Фаза 0

Нет признаков воспаления, нет деформации

Отсутствие изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок.

Неактивная стадия

Фаза 1

Нет воспаления, стойкая выраженная деформация, анкилозы

Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов,фиброз, образование остеофитов , ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз.

6.2  Диагностика

6.2.3 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется диагноз ДОАП формулировать на основании данных клинического и инструментального обследования.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [1,48,49]

Ишемия нижних конечностей — это хроническое патологическое состояние, которое характеризуется дефицитом кислорода в тканях ног. Его основными признаками являются боль и дискомфорт в мышцах, вынуждающие человека делать передышки во время ходьбы.

Дефицит кислорода в тканях ног

Недостаток кислорода в тканях ног возникает в связи с нарушением кровотока в артериях.

На долю всех сердечно-сосудистых заболеваний 18 % приходится на патологии магистральных и периферических артерий нижних конечностей. Они встречаются примерно у 3-4 % населения, а в пожилом возрасте — у 5-10 % [7].

Артерии нижних конечностей

Самыми частыми причинами ишемии являются такие заболевания артерий ног, как:

  • атеросклероз (хроническое прогрессирующее сужение просвета артерии атеросклеротическими бляшками);
  • эндартериит и тромбангиит (воспалительные заболевания артерий);
  • тромбоз (сужение или закупорка артерии сгустками крови);
  • травма стенки артерии.

Более чем в 97 % случаев основной причиной ишемии ног является атеросклероз артерий нижних конечностей [1]. Это заболевание развивается в результате воспаления и нарушения работы эндотелия — клеток внутреннего слоя артерий. Оно сопровождается появлением атеросклеротических бляшек (скоплением холестерина и других образований в слое артерии) и приводит к изменению движения крови по сосудам.

Атеросклеротические бляшки в стенках сосуда

Естественное течение атеросклероза артерий ног приводит к локальным осложнениям — кровоизлиянию в ядро атеросклеротической бляшки, образованию язв, атероматозу (появлению “биологического мусора” в центре бляшки), кальцинозу, тромбозу, что клинически усугубляет ишемию, приводит к трофическим язвам и угрожает потерей конечности [2].

Пусковым механизмом атеросклероза могут стать любые факторы риска:

Морфологические признаки атеросклероза в разной степени есть у большинства людей. Наличие факторов риска усугубляет прогрессирование атеросклероза и ускоряет развитие ишемии.

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Реабилитация при диагностировании ишемии предполагает применение комплексной терапии. В зависимости от степени выраженности недуга могут применяться как консервативные, так и хирургические методы лечения. Потребность в госпитализации человека определяется индивидуально.

Если говорить о медикаментозной терапии, в данном случае больному может предписываться прием следующих препаратов:

  • «Изокет», «Нитроглицерин», «Нитролингвал» – прием лекарственных средств положительно отражается на увеличении просвета коронарных артерий.
  • «Метопропол», «Атенолол» – дают возможность устранить эффект ускоренного сердцебиения, снижают потребность тканей миокарда в насыщении обилием кислорода.
  • «Верампил», «Нифедиприн» – понижают уровень артериального давления, делают ткани миокарда более устойчивыми к физическим нагрузкам.
  • «Аспирин», «Гепарин», «Кардиомагнил» – разжижают структуру крови, способствуют улучшению проходимости коронарных сосудов.

Прием вышеуказанных препаратов выглядит эффективным решением при диагностировании ишемии на ранних стадиях развития. Естественно, применение таких лекарств является разумным лишь после консультации со специалистом.

Без проведения вовремя операции уже через один год после появления первых симптомов критической ишемии правой нижней конечности или левой большинству больных проводят ампутацию ввиду начавшейся гангрены. При условии проведения эндоваскулярной терапии методом ангиопластики у большинства пациентов лечебный эффект может сохраняться на протяжении двадцати четырех месяцев, и только после этого больным приходится выполнять дополнительное повторное вмешательство.

Хирургическое лечение критической ишемии методикой шунтирования артерий является более долгосрочным и эффективным, даже несмотря на высокие риски послеоперационных осложнений и технические сложности операции. Как показывает практика, проходимость артерии на фоне такого вмешательства может сохраняться на протяжении трех или даже пяти лет, а риски возникновения рецидива критической ишемии крайне низкие.

При наличии хронического течения недуга выделяют четыре стадии. Начиная с третьей, эту патологию характеризуют как критическую. В основании классификации критической ишемии нижних конечностей лежат сведения о степени проявления перемежающейся хромоты.

  1. При наличии первой стадии до возникновения болей пациент может пройти в обычном ритме до одного километра.
  2. На второй стадии болезненная ходьба возникает уже через двести-пятьсот метров.
  3. На третьей стадии боли возникают и в покое. А непосредственно при ходьбе болевые ощущения появляются уже через двадцать-пятьдесят метров.
  4. Четвертая стадия недуга сопровождается появлением трофических язв, а кроме того, развитием гангрены.
    критическая ишемия нижних конечностей лечение

Начиная уже с третьей стадии, ишемию ног считают критической. Симптомы, которые наблюдаются на последних двух стадиях, указывают на необратимые последствия дефицитного кровообращения, а кроме того, на возможность развития тяжелого осложнения и необходимости проведения незамедлительного лечения. Следует подчеркнуть, что в идеале лечение этого недуга должно начинаться как можно раньше, лучше всего уже с первой стадии.

Благодаря этому пациентам удается избежать наступления критической ишемии. Однако пациенты зачастую обращаются к доктору не вовремя и откладывают лечение на потом или занимаются самолечением. Как показывает практика, в большинстве случаев первый визит к сосудистому хирургу осуществляется уже тогда, когда боль и затрудненность ходьбы доставляет значительное страдание и неудобства.

Прежде чем рассмотреть лечение ишемии нижних конечностей, поговорим о симптомах патологии.

Шунтирование сосудов при критической ишемии под микроскопом

Лечение этого заболевания должно проводиться в ангиохирургии. Тактика терапии зависит от тяжести поражения сосудов и мягкой ткани. Ее выбирают в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента. На этапе подготовки больному назначается медикаментозная терапия и вводится запрет на курение и прием алкоголя. Кроме того, необходимо избегать физических нагрузок.

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая полинейропатия – поражение периферического отдела нервной системы, связанное с нарушением углеводного обмена.

Сенсо-моторная нейропатия – поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы.

Автономная нейропатия – поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.

Нейропатическая язва – нарушение целостности кожи, развивающееся преимущественно в местах избыточного нагрузочного давления на стопе и связанное с нарушением чувствительности на фоне диабетической полинейропатии.

Нейро-ишемическая язва – нарушение целостности кожи, связанное с нарушением магистрального кровообращения в артериях нижних конечностей на фоне диабетической полинейропатии.

Ишемия – признаки и симптомы, связанные со снижением артериального кровоснабжения, выявляемые при клиническом и/или инструментальном обследовании.

Ишемия кожи лица фото - Все про гипертонию

Критическая ишемия нижних конечностей – состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

Диабетическая остеоартропатия (нейроартропатия, стопа Шарко) – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии.

Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study Group, 2015).

Классификация и стадии развития ишемии нижних конечностей

Клиническая картина ишемии нижних конечностей в значительной степени будет зависеть от высоты и протяженности атеросклеротического поражения артерии, длительности ишемии, а также от тяжести ишемических расстройств.

По высоте окклюзии, поражение брюшного отдела аорты может быть:

  • низким, при котором поражается бифуркация брюшной аорты ниже НБА (нижняя брыжеечная артерия);
  • средним, сопровождающимся окклюзией аорты выше НБА;
  • высоким, характеризующимся окклюзией сразу ниже уровней почечных артерий, или до 2 см ниже.

Также существует международная классификация поражения периферических артерий TASC II. Эта классификация разделяет поражения по классам: А, В, С, Д. Для каждого класса рекомендованы различные типы, объемы и варианты хирургического вмешательства.

Справочно. Разделение на классы основано на соотношении риска вмешательства и прогнозируемого ожидаемого улучшения состояния больного.

Эта классификация учитывает анатомические факторы, влияющие на проходимость и степень поражения сосуда (черным цветом на картинках отмечены уровни и объем окклюзии артерии, а также часть сосуда, на которой будет проводиться хирургическое вмешательство). В качестве примера классификация в классе C и B

Классификация хронической ишемии основывается на выраженности перемежающейся хромоты. В России принята классификация Покровского А.В. Она предусматривает наличие четырёх стадий заболевания [17].

Стадия Симптомы
I Чувство похолодания, покалывания, мурашек, бледность кожи,
ломкость и чрезмерный рост ногтей, отсутствие волос,
боль при ходьбе не возникает
II а Перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 200 метров
II б Боль возникает менее 200 метров ходьбы
III Боли и в покое, и ночью; равноценна критической ишемии
IV Развитие трофических язв и гангрены

В основу классификации острой ишемии по Савельеву В.С. положены клинические проявления. Каждой степени ишемии характерны свои симптомы. По мере возрастания степени тяжести ишемии появляются новые симптомы с сохранением предыдущих. Течение может быть стабильным и регрессирующим (ухудшающимся) [10][32].

Степень ишемии Клинические проявления
I Онемение стопы, боли и мурашки в состоянии покоя и при минимальной
физической нагрузке; при стабильном течении и выраженной
компенсации кровотока по обходным путям не угрожает
жизнеспособности конечности
II Наличие двигательных нарушений, необходимо восстановление
сосудов конечности для возобновления её работы
II a Парез конечности (мышечная сила ослаблена), активные
и пассивные движения сохранены
II б Паралич конечности (активные движения отсутствуют), возможны
пассивные движения, подвижность суставов сохранена
II в Субфасциальный отек мышц: при прощупывании икроножных мышц
возникает выраженная боль
III Выраженные ишемические повреждения тканей конечности,
необратимый характер; развитие мышечных контрактур (сокращений)
на разном уровне; прогноз жизнеспособности конечности сомнителен
III a Дистальные контрактуры (отсутствие пассивных движений
в голеностопном суставе, пальцах стопы)
III б Тотальная контрактура конечности (отсутствие пассивных движений
в коленном суставе); восстановление кровотока конечности
осложняется выраженным реперфузионным синдром (отсутствием
адекватного кровотока в тканях); прогноз для жизни без лечения
сомнительный
IV Развитие гангрены конечности, единственное спасение — ампутация
ноги или её части

Рекомендуется использовать классификацию поражений стоп при сахарном диабете, отвечающую следующим требованиям: простая в применении, дающая возможность дифференцировать тип поражения, базирующаяся на данных объективного обследования больного, воспроизводимая.

В настоящее время предложен ряд классификаций синдрома диабетической стопы, в основу которых положены представления об основных патогенетических механизмах развития этого осложнения диабета, учитывается тяжесть поражения периферической нервной системы, периферического артериального русла, оценка размеров раневого дефекта и выраженности инфекционного процесса.

В основу классификации, предложенной Diabetic Foot Study Group и утвержденной Консенсусом по диабетической стопе 2015 г., положены представления о патогенезе раневого дефекта стопы при сахарном диабете. Согласно ей выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:

  • Нейропатическая форма СДС
  • Ишемическая форма СДС
  • Нейроишемическая форма  

0 степень – интактная неповрежденная кожаI степень – поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму)II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцыIII степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артритIV степень – сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец)V степень – сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы

Некоторые из классификаций СДС, используемые в современной клинической практике, учитывают несколько параметров, характеризующих язвенный дефект.

Классификация Техасского Университета (ТУ) основана на оценке глубины язвенного дефекта (степень), степени его инфицирования, наличия и степени выраженности снижения кровотока (стадия), (таблица 1).

Таблица № 1. Классификация язвенных дефектов при СДС Техасского университета

Степень

0

I

II

III

A

Пре – или постязвенные поражения на стадии полной эпителизации

Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей

Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов

Раны с вовлечением костей или суставов

B

До- или постязвенные поражения на стадии полной эпителизаци с признаками инфицирования

Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей с признаками инфицирования

Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов с признаками инфицирования

Раны с вовлечением костей или суставов с признаками инфицирования

C

Пре- или постязвенные поражения на стадии полной эпителизаци на фоне ишемии конечности

Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей на фоне ишемии конечности

Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов на фоне ишемии конечности

Раны с вовлечением костей или суставов на фоне ишемии конечности

D

Пре- или постязвенные поражения на стадии полной эпителизации на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования

Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования

Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования

Раны с вовлечением костей или суставов на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования

Классификация PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation), предложенная в 2003г. и пересмотренная в 2011 г., учитывает не только глубину поражения мягких тканей (как было при использовании ранее разработанных классификаций), но и состояние периферического кровотока, иннервации, тяжесть инфекционного процесса (таблица 2).

Таблица № 2. Классификация язвенных дефектов PEDIS.

I ст.

II ст.

III ст.

IV ст.

Perfusion – перфузия

В пораженной конечности нет признаков ППС (1). При этом:

-пальпируется пульсация на подошвенной и задней тибиальной артерии

– ПЛИ (2) 0.9-1.0

– ППИ (3) {amp}gt; 0.6

-ТсРО2(4) {amp}gt; 60 мм.рт.ст.

В пораженной конечности есть признаки ППС (1), но нет критической ишемии.

При этом:

-беспокоит перемежающаяся хромота

– ПЛИ (2) {amp}lt; 0.9

– ППИ (3) {amp}lt;0.6, но систолическое АД в пальцевой артерии {amp}gt; 30 мм.рт.ст.

– ТсРО2(4) 30- 60 мм.рт.ст.

– другие изменения неинвазивных тестов

Критическая ишемия пораженной конечности, которая включает в себя следующие признаки:

– систолическое лодыжечное давление {amp}lt; 50 мм.рт.ст.

– систолическое давление в пальцевой артерии {amp}lt; 30 мм.рт.ст.

– ТсРО2(4) {amp}lt; 30 мм.рт.ст.

Extent/size – размер

 Площадь в мм 2 (измеряется после первичной обработки от одного края неповрежденной кожи до другого)

Depth -глубина

Поверхностная язва, повреждающая дерму

Глубокая язва, повреждающая дерму и подкожные структуры, включая фасции, мышцы и сухожилия

Глубокая язва, повреждающая дерму, подкожные структуры, кости и/или суставы

Infection –инфекции

Нет признаков инфицирования

Инфекционный процесс повреждает кожу и подкожную клетчатку (без вовлечения глубоких структур и без признаков генерализации процесса). Должны присутствовать не менее 2-х из перечисленных ниже признаков:

– местный отек или индурация

-эритема вокруг язвы {amp}gt; 0.5-2 см

– местное напряжение тканей или боль

– местное повышение температуры

-гнойное отделяемое

Эритема {amp}gt; 2 см в сочетании с признаками, относящимися ко II ст. или инфекционный процесс, распространяющийся глубже кожи и подкожной клетчатки, например, абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит без признаков генерализации процесса.

Инфекцион-

ный процесс на стопе с наличием генерализации процесса:

-температура тела {amp}gt; 380 С

– ЧСС (5) {amp}gt; 90 уд.в мин.

– ЧДД (6) {amp}gt; 20 в мин.

-Лейкоцитоз {amp}gt; 12.000

-10% незрелых клеток

Sensation – чувствительность

Чувствительность сохранена

Потеря защитной чувствительности на пораженной конечности, определяемая как

– отсутствие ощущений от прикосновения 10 г монофиламентом в 2-х из 3-х исследуемых точек (как описано в практическом руководстве Международного Соглашения по Диабетической Стопе);

или

– отсутствие вибрационной чувствительности на большом пальце при исследовании камертоном с частотой 128 Гц или вибрационная чувствительность на большом пальце{amp}gt; 25 В при исследовании биотезиометром (полуколичественный метод)

           

(1) ППС- периферическая патология сосудов

(2) ПЛИ – плече-лодыжечный индекс (АД на исследуемой артерии/АД на плечевой артерии)

(3) ППИ – плече-пальцевой индекс (АД на артерии большого пальца/АД на плечевой артерии)

(4) ТсРО2 – транкутанное напряжение кислорода

(5) ЧСС – частота сердечных сокращений

(6) ЧДД-частота дыхательных движений

Классификация WIFI (Wound, Ischemia, foot Infection), представленная в таблицах, учитывает глубину раны, состояние периферического кровоснабжения и выраженность инфекционного процесса (таблица 3).

Краткое описание

Острые окклюзии артерий — острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы.

Статистические данные. Частота госпитализаций — 5–10:10 000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской.

Показатели лодыжечно-плечевого индекса

6.1.1. Определение

См. 1.1.2

См. 1.1.3

см пункт 1.4

6.2  Диагностика

Правила ухода за ногами.

  1. Ежедневно мойте ноги теплой водой, после чего вытирайте их мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.
  2. При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами.
  3. При сухой коже стоп после мытья смажьте их полужирным кремом для ног (кроме межпальцевых промежутков). Полезно использовать специальные профилактические кремы для ежедневной обработки кожи ног.
  4. При наличии грибкового поражения ногтей или кожи стоп необходимо пользоваться специальными антимикотическими средствами.
  5. Очень осторожно обрабатывайте ногти – обрезайте прямо, не закругляя уголки, а лучше подпиливайте их пилочкой.
  6. Ежедневно осматривайте кожу стоп, промежутки между пальцами, чтобы не пропустить порезы, трещины, царапины и другие повреждения кожи, через которые может проникнуть инфекция. Удобно осматривать подошву при помощи зеркала, помещенного на пол, или же попросите об осмотре кого-нибудь из членов семьи.
  7. Ежедневно меняйте носки и чулки.
  8. Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, так как из-за снижения чувствительности можно получить ожог.
  9. Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как все это может привести к потертости кожи стоп.
  10. Никогда не ходите босиком, и не надевайте обувь на босую ногу.
  11. Правильно выбирайте обувь в магазине. Не покупайте жесткую, узкую обувь. При снижении чувствительности – ходите за покупкой с картонным отпечатком вашей стопы (картонной стелькой).
  12. Ежедневно делайте сосудистую гимнастику для голеней и стоп, о которой вам расскажут в школах диабета.
  13. Правильно шнуруйте обувь – шнуровка должна быть параллельной.
  14. При повреждении кожного покрова (трещина, царапина, порез) используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы.
  15. При незаживающих повреждениях стопы необходимо сразу обратиться к врачу кабинета “Диабетическая стопа”.

Прогнозы заболевания

Адекватное лечение, соблюдение рекомендаций врача, наблюдение и анализ динамики заболевания сердечно-сосудистым хирургом дают большие шансы на благоприятный исход, позволяют улучшить качество жизни и снизить риск инвалидизации.

Прогноз сохранения нижних конечностей зависит от анатомии поражения артерий, симптомов ишемии, тяжести сопутствующих заболеваний и наличия воспринимающего дистального русла [10].

Методы профилактики ишемии заключаются в избегании факторов риска заболеваний артерий ног.

Отказ от курения и алкоголя

Результаты исследований доказывают, что риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта и ампутации выше у пациентов с ишемией, продолжающих курить [18]. Чтобы помочь в борьбе с этой пагубной привычкой, во многих медицинских организациях работают кабинеты отказа от курения табака. Также существуют препараты, способствующие отказу от курения.

Соблюдение низкохолестериновой диеты

Следует избегать приёма жирной, жареной и солёной пищи; включить в рацион овощи и продукты, богатые клетчаткой, ненасышенными жирными кислотами, флавоноидами (антиоксидантов) и витаминами. Рацион должен быть обогащён продуктами, содержащими витамины группы В и фолиевую кислоту.

Избавление от лишнего веса и физическая активность

Избыточная жировая ткань вызывает нарушает метаболизм липидов и приводит к артериальной гипертензии. Как показали современные исследования, на организм отрицательно влияют провоспалительные адипокины — гормоны жировой ткани. Эти субстанции ведут к нарушению работы эндотелия и прогрессированию атеросклероза [35].

Контроль артериального давления

По данным Фрамингемского исследования, которое длилось почти 65 лет, гипертония увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 2,7 раза. Причём этот риск зависит от степени гипертонической болезни [22].

Контроль уровня сахара в крови

Нарушение переносимости глюкозы повышает риск заболеваний артерий в три раза у мужчин и в восемь раз у женщин [31]. В связи с этим необходимо правильно организовывать свой рацион, избегать большого количества быстрых углеводов (сладкого, выпечки). По возможности стоит заменить все продукты с сахарозой на фрукты.

Диспансерное наблюдение при сопутствующих заболеваниях

Повышенный уровень С-реактивного белка — маркера острого воспаления — связан с заболеваниями артерий. Доказано, что его концентрация выше у пациентов, которым в дальнейшем диагностировали атеросклероз артерий нижних конечностей, и ещё выше у больных, которым проведена операция [10].

Прогноз заболевания зависит от того, на какой стадии ишемии произошло первичное обращение в больницу, длительности ХИНК, обширности поражения сосуда, высоты окклюзии, а также наличие сопутствующих патологий.

При своевременном обращении в лечебное учреждение, прогноз благоприятный.

Внимание! Развитие КИНК является неблагоприятным прогностическим признаком и в большинстве случаев требует ампутации конечности.

6.1.1. Определение

См. 1.1.2

См. 1.1.3

см пункт 1.4

6.2  Диагностика

Стадия раневого процесса

Цель использования перевязочного средства

Вид повязки

Экссудация и воспаление

Гемостаз

Очищение раны

Предотвращение инфицирования

Альгинаты

Альгинаты с антисептиком

Нейтральные атравматические

Атравматические с антисептиком

Нетканые абсорбирующие

Коллагенсодержащие

Пролиферация и формирование грануляций

Контроль экссудации

Поддержание влажной среды в ране

Предотвращение инфицирования

Нейтральные атравматические

Атравматические с антисептиком

Гидроколлоидные (только при сохраненном артериальном кровотоке!!!)

Гидрогели

Аморфные гидрогели

Пены

Комбинация гидрогелей и гидрополимеров

Коллагенсодержащие

Эпителизация

Защита формирующегося эпителия

Нейтральные атравматические

Пленки

Основные причины ишемии нижних конечностей

Наиболее распространенной причиной возникновения критической ишемии нижних конечностей выступает атеросклероз. И зачастую такой недуг провоцируется курением пациента. Помимо всего прочего атеросклероз развивается на фоне следующих факторов:

  • Неправильное питание, приводящее к ожирению или дислипидемии.
  • Развитие алкоголизма или диабетической ангиопатии.
  • Артериальная гипертензия.

В более редких ситуациях ишемию провоцируют травмы или обморожение.

Рассмотрим классификацию ишемии нижних конечностей.

Причины развития ишемии можно разделить на органические поражения сосудов и функциональные заболевания. Главными органическими причинами являются:

  • атеросклероз,
  • диабетическая стопа,
  • эндартериит.

Данная патология может приводить как к хронической, так и к острой ишемии. Острая ишемия НК может развиваться при отрыве атеросклеротических бляшек, с последующей закупоркой просвета сосуда и полным прекращением кровотока в конечности.

Ультразвуковое дуплексное сканирование подколенной артерии

системные аллергические васкулиты (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит), инфекционные артерииты ••• Травма ••• Ятрогенные повреждения сосудов ••• Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.) •• Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы •• Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др.

Классификация острой ишемии конечности• Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке. • Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности •• Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями •• При ишемии IБ степени появляются боли в дистальных отделах конечности.

• Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень IIА) до плегии (IIБ). • Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что клинически выражается в появлении субфасциального отёка (IIIА), а позднее — мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ) или тотальной (IIIВ).

Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами гиперлипидемий. Клинические проявления

• Пять основных симптомов — в англоязычной литературе симптомокомплекс «пяти P». (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрессированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон.

) •• Боль (Pain) — локализуется дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности •• Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза.

У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях •• Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, затем возникает цианоз. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз.

Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей) •• Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания «мурашек» появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения).

• Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты) •• Бедренная артерия — 30% •• Подвздошная — 15% •• Подколенная — 10% •• Плечевая — 10% •• Бифуркация аорты — 10% •• Брыжеечные — 5% •• Почечные — 5%. • Определение уровня окклюзии на артериях •• Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии •• Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.

гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п. ••• Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли ••• Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны ••• Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах.

Этиология

Причины ишемии следующие:

  • заболевания крови;
  • сильные стрессы;
  • травмы различной степени тяжести;
  • большая кровопотеря;
  • тромбоз;
  • механическое сдавливание сосуда опухолью доброкачественного или злокачественного характера;
  • атеросклероз;
  • спазм кровеносных сосудов;
  • эмболия (закупорка сосуда эмболом);
  • отравление биологическими и химическими ядами.

Также причиной прогрессирования ишемии сердца, нижних конечностей, кишечника может стать утолщение стенок кровеносных сосудов, повышение давления на артерию.

Основной причиной образования язв на стопе при сахарном диабете являются нейропатия, ишемия и инфекция. Травма на фоне сенсо-моторной нейропатии и/или заболеваний периферических артерий, с нарушением целостности кожи сопровождается формированием инфекционного воспаления. У пациентов с тяжелой степенью поражения периферической нервной системы ежегодно вероятность язвы стопы, образовавшейся впервые составляет 5%, в семь раз выше, чем у пациентов СД без диабетической полинейропатии (ДПН).

Поражение автономной нервной системы приводит к сухости кожных покровов, образованию трещин кожи, при отсутствии значимого снижения периферического кровообращения, повышенному кровообращению стопы как результат «аутосимпатэктомии». Стопа теплая на ощупь, с утраченной чувствительностью является крайне уязвимой с точки зрения риска образования ран.

Снижение моторной функции в сочетании с нарушением проприоцепции ведет к образованию участков на подошве стопы с высоким нагрузочным давлением во время ходьбы и в положении стоя. В этих участках имеет место утолщение эпидермиса, образование гиперкератоза, подкожные кровоизлияния, аутолиз мягких тканей и образование язвенного дефекта.

Артерии несут обогащённую кислородом кровь к тканям. После газообмена кровь по венам обратно возвращается в сердце и лёгкие, где кровяные тельца вновь обогащаются кислородом.

Особым участником кровоснабжения является эндотелий. Он является высокоактивным эндокринным органом и контролирует кровоток. Выделяя определённые медиаторы, эндотелий влияет на тонус мышечной стенки сосудов, вязкость и свёртывание крови, отмирание и появление гладкомышечных клеток, растворение тромбов и процесс воспаления [3]. Его дисфункция приводит к появлению атеросклероза и, как следствие, к ишемии нижних коненостей.

Эндотелий

Точная причина нарушения работы эндотелия пока неизвестна. В последние годы предпочтение отдаётся воспалительной теории. Так, признаки неспецифического воспаления прослеживаются, начиная с начальных стадий атеросклероза до момента дестабилизации бляшки и развития тромботических осложнений [6].

Факторы риска, указанные в первом разделе, способствуют повреждению эндотелия и усиленному повреждению клеток в ходе окисления. В итоге нарушается баланс между защитными и повреждающими функциями, блокируется противовоспалительное действие молекул оксида азота [4]. Активируются рецепторы тромбоцитов, которые способствуют образованию тромбов. Свободные радикалы и цитокины лейкоцитов стимулируют пролиферацию (размножение) гладкомышечных клеток стенки артерии. Организму становится сложно препятствовать тромбообразованию, нарушается микроциркуляция.

Прогрессирование атероматозных бляшек (скоплений лишнего холестерина) увеличивает сосудистое сопротивление, снижает капиллярный кровоток и разницу между артериальным и внутричерепным давлением. Турбулентный (вихревой) поток крови приводит к дальнейшему развитию атеросклероза и полной закупорке артерии.

При полной закупорке артерии основная роль в компенсации кровотока переходит к мышечным коллатералям — обходным путям кровотока, которые обеспечивают переток крови к ниже расположенным тканям.

Коллатерали при закупорке магистральной артерии

При снижении перфузионного давления ниже 20-30 мм рт. ст. наступает выраженная нехватка кислорода, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма, кислотность среды увеличивается, тем самым разрушаются нервные окончания, приводя к болям и проблемам с питанием тканей [19]. С нарушением микроциркуляции крови и отсутствием газообмена в тканях наступает критическая ишемия [5][16].

Прогноз. Профилактика

Частоту рецидивов ран нижних конечностей уменьшает ежедневный осмотр стоп пациентом (или его родственником), соблюдение правил ухода за ногами. Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, которые должны осуществляться специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы.

  • Рекомендован следующий перечень профилактических мероприятий:
  1. выявление пациентов, имеющих высокий риск образования язвы стопы;
  2. регулярный осмотр и обследование пациентов с высоким риском образования язвы;
  3. обучение пациентов, членов их семей и медицинского персонала правилам ухода за ногами;
  4. подбор или изготовление соответствующей обуви;

Коллатеральный спектр кровотока

лечение сопутствующей патологии, не являющейся непосредственной причиной образования язвенных дефектов, но способствующей прогрессированию СДС (например, контроль артериальной гипертонии, дислипидемии). [1, 2, 15, 16, 53]

  • Рекомендовано проведение скринингового обследования всех больных сахарным диабетом для своевременного выявления нарушений периферического кровотока и иннервации. Наиболее высокую степень риска развития хронических ран нижних конечностей имеют пациенты с язвами и ампутациями (особенно в пределах стоп) в анамнезе. [16]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности B)

Профилактические мероприятия при ишемии ног:

  • Правильное, сбалансированное питание,
  • Увеличение физической нагрузки,
  • Оптимизация труда и отдыха,
  • Борьба с вредными привычками,
  • Регулярный контроль основных показателей крови,
  • Коррекция повышенного артериального давления,
  • Ежедневный и правильный уход на стопами,
  • Ведение здорового образа жизни.

Соблюдение этих правил поможет избежать ишемии. Ведь известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

1.3 Эпидемиология

Распространенность хронических раневых дефектов мягких тканей нижних конечностей у пациентов с СД составляет от 4 до 15 % [1, 2, 5, 6, 9, 10, 53]. Больные с диабетическими трофическими язвами стоп составляют 6-10 % всех госпитализированных лиц с СД, а срок их пребывания в стационаре на 60% больше, чем у лиц без нарушений целостности кожных покровов.

СДС может быть первым проявлением СД 2 типа, в связи с чем при наличии язвенных дефектов стоп невыясненной этиологии необходимо проведение обследования на предмет наличия нарушений углеводного обмена. Наиболее грозным последствием СДС является ампутация нижней конечности [24, 32, 34]. У пациентов с СДС высокий риск заболеваемости и летальности, эквивалентный некоторым формам онкологических заболеваний, особенно это касается пациентов после ампутаций нижних конечностей и находящихся на заместительной почечной терапии.

Классификация и стадии развития ишемии нижних конечностей

Основными факторами риска развития ХИНК считают:

  • мужской пол;
  • возраст старше сорока лет;
  • курение;
  • наличие сахарного диабета с частыми эпизодами декомпенсации;
  • артериальную гипертензию;
  • нарушение баланса липидов и значительное увеличение уровня триглицеридов и «плохого» холестерина (липопротеинов НП и ОНП);
  • наличие аутоиммунных патологий;
  • коагулопатии, сопровождающиеся увеличением вязкости крови и склонностью к повышенному тромбообразованию;
  • хроническую почечную недостаточность;
  • наследственную гипергомоцистеинемию.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Е10.4 – Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;

Е10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферическими кровообращения;

Е10.6 – Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями;

Е 10.7 – Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;

Е11.4 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;

Е11.5 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферическими кровообращения;

Е11.6 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями;

Е 11.7 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;

Е13.4 – Другие уточненные формы сахарного диабета с неврологическими осложнениями;

Е13.5 – Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферическими кровообращения;

Е13.6 – Другие уточненные формы сахарного диабета с другими уточненными осложнениями;

Е13.7 – Другие уточненные формы сахарного диабета с множественными осложнениями;

Е14.4 – Сахарный диабет неуточненный с неврологическими осложнениями;

Е14.5 – Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферическими кровообращения;

Е14.6 – Сахарный диабет неуточненный с другими уточненными осложнениями;

Е14.7 – Сахарный диабет неуточненный с множественными осложнениями.

Симптоматика

Симптомы ишемии ног зависят от степени тяжести состояния.

Бессимптомное течение

Ишемия не проявляет себя, если стенозы (сужения) и изменения кровообращения незначительны. Однако бессимптомное течение в клинической практике врача встречается редко, так как пациент приходит на осмотр уже при наличии проявлений.

При этом атеросклероз может оставаться бессимптомным в течение всей жизни человека, поэтому он может не подозревать о наличии атеросклеротических поражений в организме.

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это дискомфорт или боль в ногах, которые возникают при ишемии во время физической нагрузки (например, ходьбы) и заставляют человека остановиться и передохнуть [11].

Перемежающаяся хромота

К проявлением перемежающейся хромоты можно также отнести:

  • ороговение и ломкость ногтей;
  • отсутствие волосяного покрова;
  • онемение пальцев и стопы;
  • снижение температуры кожи.

При этом состоянии кровоток в зоне ишемии может обеспечить мышечные ткани кислородом, но только во время покоя — в условиях нагрузки кислорода уже не хватает [10]. При этом анатомические изменения значительны, объёмная скорость кровотока и перфузионное давление (разница между артериальным и внутричерепным давлением) снижены.

Критическая ишемия конечности

В связи со значимым поражением перфузионное давление в ноге критически снижено, а компенсаторные механизмы не в состоянии предотвратить дефицит кислорода в тканях. Это приводит к болевому синдрому. Он представлен выраженной болью в покое, которая плохо снимается наркотическими анальгетиками, особенно в ночное время. При диабетической нейропатии боль может быть незначительной.

На фоне этого состояния возникают язвы на ногтевых фалангах пальцев, в пяточной области и между пальцами. Они могут быть инфицированы и сопровождаться целлюлитом и воспалением лимфоузлов.

Язвы, развившиеся в связи с ишемией конечности

Язвы имеют рваные края. Их дно покрыто фибринозным налётом. Такие гангренозные изменения чаще поражают кончики пальцев, при отсутствии инфекции могут привести к мумификации и редко — к самопроизвольной ампутации [12]. В итоге при естественном течении, неадекватном лечении или его отсутствие критическая ишемия ведёт к потере конечности [13].

Острая ишемия конечности

Это состояние характеризуется резким снижением кровоснабжения конечности, которое угрожает её жизнеспособности. Оно возникает внезапно на фоне мнимого “полного благополучия”, часто приводит к гангрене.

Основные причины критической ишемии:

  • атеротромбоз — 41 % случаев;
  • эмболия (закупорка сосуда) — 36 % случаев;
  • тромбоз протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (операция на сосудах без выполнения разрезов) — до 16 % случаев [32].

Первые признаки острой ишемии: боль в поражённой конечности, чувство онемения, похолодания, парестезии (мурашки). Кожа становится бледной, позже дополняется синюшным оттенком. При крайней степени ишемии наблюдается “мраморный рисунок”. Температура кожи резко снижена, особенно в области стопы и голени. Возникают выраженные расстройства чувствительности, снижается мышечная сила в поражённой конечности (парез), или человек полностью теряет способность двигаться (паралич).

Признаки острой ишемии конечности

Болезненность при пальпации икроножных мышц является неблагоприятным признаком, который характерен для субфасциального отёка — признака тяжёлой ишемии.

Дальнейшее развитие мышечной контрактуры (болезненного сокращения мышц) свидетельствует о необратимом отмирании конечности и является предтечей гангрены [14].

Гангрена, спровоцированная прогрессированием острой ишемии конечности

На начальных стадиях больные практически не ощущают каких-либо признаков заболевания. Таковые могут выражаться только в ощущении дискомфорта или непродолжительной боли, появляющейся по неизвестным причинам. Порой у больных отмечается зябкость ног или покалывание. В случае развития критической ишемии, которая является предвестником гангрены, пациенты предъявляют следующие жалобы:

  • Возникновение интенсивных болей в ногах, которые мешают передвигаться, такие ощущения длятся на протяжении двух недель и не поддаются устранению после употребления обезболивающих средств.
  • Такие пациенты сидят на кровати и постоянно потирают больную ногу, которая спущена при этом на пол.
  • Появление перемежающейся хромоты, возникающей уже после преодоления пятидесяти метров.
  • Выраженное понижение давления.
  • Присутствие слабости и атрофии мышц.
  • Присутствие бледности и выпадения волос.
  • Трудности с заживлением даже мелких травм.
  • Наличие видимых повреждения в форме трофических язв, а кроме того, признаков гангрены.

Когда критическая ишемия нижних конечностей (МКБ 10 – I70-I79) провоцируется окклюзией брюшного сектора аорты, то у пациента обязательно возникает симптоматика недостаточного кровоснабжения в органах малого таза, которая проявляется в виде нарушений дефекации, проблем с мочеиспусканием, дисфункций половой системы и диареи.

Первыми симптомами ишемии нижних конечностей являются жалобы на зябкость стоп, ощущение ползания мурашек, жжения, боли в мышцах после ходьбы, быструю утомляемость при физ.активности. У мужчин возможны жалобы на возникновение эректильной дисфункции. При прогрессировании ишемии возможны судороги.

Внимание. Наиболее показательным симптомом является жалоба на перемежающуюся хромоту. Ишемия нижних конечностей приводит к тому, что из-за интенсивных болей в икроножных мышцах, пациент должен делать постоянные остановки и отдыхать.

После небольшого перерыва боли ослабляются, и он снова может двигаться. Однако, после прохождения определенного расстояния (при легкой ишемии – более 500 метров, при тяжелой ХИНК – менее 20-50 метров), он снова вынужден делать перерыв.

Определение болезни. Причины заболевания

Любой недуг имеет собственный код в специальном классификаторе болезней, использующийся в международной практике. В этой статье речь пойдет о кодах гипертонической болезни по МКБ-10.

У 9 из 10 пациентов-гипертоников диагностируется именно эта разновидность недуга. Среди возможных провоцирующих факторов называют генетические предпосылки, ожирение и наличие регулярных стрессовых ситуаций.

Симптомы:

  • боли и чувство сдавливания в области головы;
  • состояние бессонницы;
  • тахикардия;
  • шум в ушах, пятна перед глазами;
  • повышенные показатели артериального давления (АД);
  • чрезмерная раздражительность;
  • тахикардия;
  • головокружение;
  • кровотечения из полости носа.

Если не проводить корректного лечения, вред наносится мозгу, почкам, сердцу и капиллярам. Это также чревато тяжелейшими осложнениями (почечной недостаточностью, мозговым кровоизлиянием, инфарктом) и даже смертью пациента.

Заболевание в злокачественной форме особенно опасно. Оно тяжело излечивается и угрожает последствиями, несовместимыми с жизнью.

Как изменяется ткань при недостаточности кровоснабжения?

Недостаточность кислорода и питательных веществ, а также задержка в тканях продуктов метаболизма ведут к необратимым изменениям. В межклеточном пространстве происходит накопление молочной и пировиноградной кислоты, повреждающих клетки.

Если нормальное кровообращение в органе так и не восстановилось, наблюдается следующая картина:

  1. Белый инфаркт – явление, обусловленное недостаточным поступлением крови. Ткани отмирают, сосуды заполняются плазмой, бедной на кровяные элементы. Этот процесс характерен для органов с малым количеством коллатеральных артерий: сердца, почек, селезенки.
  2. Белый инфаркт с красной каемкой – также характерен для сердца и почек. Каемка вокруг области ишемии обусловлена рефлекторным расширением сосудов, их разрывом и кровоизлиянием в окружающие ткани.
  3. Геморрагический красный инфаркт – разрушаются стенки артерий, кровь выходит в межклеточное пространство, заполняя его. Красная окраска обусловлена большим количеством эритроцитов, вышедшим из кровеносного русла в ткань.

Серия снимков пациента с выраженным поражением артерий конечностей

Чтобы избежать такого финала, нужно уметь вовремя распознать признаки ишемии. Своевременное лечение поможет восстановить кровоток и вернуть ткань в нормальное состояние.

Диагностирование

Для выявления ишемической болезни ног применяются следующие процедуры:

  • Осмотр. Первичной диагностикой занимается хирург или флеболог. Во время осмотра оценивается состояние кожных покровов и сосудистая пульсация.
  • ЭКГ. Используется для выявления сердечно-сосудистых патологий, способных вызвать нарушение кровообращения.
  • Допплерография сосудов нижних конечностей. Метод помогает определить проходимость артерий, измерить давление в голенях, стопах и пальцах.
  • Ангиография. Рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества направлено на определение локализации пораженного участка и степени закупорки сосуда.
  • Капилляроскопия. Исследование мелких сосудов помогает выявить нарушение кровоснабжение мягких тканей. В этих же целях проводится лазерная допплерография.

Описание

Термин “ишемия” походит от лат. слова ischaemia, греч. ἰσχαιμία, от ἴσχω — задерживаю, останавливаю и αἷμα — кровь.

Ишемия приводит к повреждению ткани вследствие процесса, известном как ишемический каскад. Причиненный ущерб является результатом накопления метаболических отходов в тканях, неспособности поддерживать целостность клеточных мембран, повреждения митохондрий и возможного распространения аутолизирующих протеолитических ферментов по клеткам и окружающим тканям.

Восстановление кровоснабжения ишемических тканей может вызвать дополнительное нарушение, известное как реперфузионное повреждение, которое может быть более разрушительным, чем исходная ишемия.

  • Восстановление кровотока приводит к обратному поступлению кислорода в ткани, что способствует увеличению производства свободных радикалов и реактивных видов кислорода, которые повреждают клетки.
  • Увеличивается количество ионов кальция в поврежденной ткани, вызывая дальнейшую перегрузку ионами. Это может привести к потенциально смертельным сердечным аритмиям, дополнительно ускоряется клеточное саморазрушение.
  • Восстановление кровотока также способствует прогрессированию воспалительной реакции в поврежденных тканях, что выражается в разрушении лейкоцитами поврежденных клеток, которые могли еще быть жизнеспособными.

Наиболее чувствительны к ишемии:

  • Сердечная мышца
  • Головной мозг
  • Ткань почек

Основные виды ишемии:

  • Ишемическая болезнь сердца
  • Инфаркт миокарда
  • Стенокардия
  • Аритмия
  • Ишемия головного мозга
  • Синдром длительного сдавливания
  • Инсульт
  • Транзиторные ишемические атаки
  • Ишемия почек и кишечника

Под ишемией нередко понимают гипоксию, хотя при последнем патологическом состоянии наблюдается лишь кислородное голодание, тогда как при ишемии наблюдается не только тканевое голодание, но и метаболическое расстройство. Ишемия является обратимым процессом, поэтому при своевременном восстановлении локального кровотока получается избежать грозного осложнения ишемии — ишемического некроза (инфаркта) ткани.

Критическая ишемия нижних конечностей первоначально начинается с момента, когда артерия сужается из-за спазмов или полностью закупоривается. Согласно статистике, это заболевание выявляют у мужчин, которые старше сорока пяти лет и зависимы от курения и алкоголя. Подобное нарушение кровотока ведет к последствиям разной степени тяжести, затем патология проявляется в острой или в хронической форме. На фоне хронической ишемии ног сбой кровообращения осуществляется в нескольких стадиях.

Далее разберемся, почему возникает это заболевание и каким образом оно проявляется. Помимо этого узнаем, как можно выявить и вылечить критическую ишемию нижних конечностей (на фото). Итак, начнем с причин, способствующих формированию этой патологии.

Осложнения ишемии нижних конечностей

При отсутствии своевременной терапии критическая ишемия нижних конечностей может вызвать следующие осложнения:

  • Гангрену, то есть омертвение тканей.
  • Появление сепсиса, который возникает из-за выброса в кровяное русло большого количества токсинов.
  • Появление выраженных отеков, возникающих из-за нарушений в работе почек.

Все вышеуказанные состояния могут приводить к возникновению шоковых реакций, а кроме того, к летальному исходу.

Непосредственно перед лечением требуется провести диагностику. Выясним далее, какие методы исследования при этом заболевании используются.

У трети пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей в течение пяти лет после диагностирования болезни развивается критическая ишемия. В течение года она может привести к ряду серьёзных осложнений: 35 % больных грозит ампутация, 18 % — смерть, и только 45 % пациентов удаётся избежать инвалидизации.

В стране ежегодно выполняют около 30 тысяч ампутаций. При высоких ампутациях летальность достигает 8,9-21,1 %, а пятилетняя выживаемость — 45 % [8].

Ишемия конечностей — серьёзная социальная проблема. Это связано с её высокой частотой, тяжестью течения и прогрессированием, которое приводит к инвалидизации людей трудоспособного возраста [9].

У пациентов с атеросклерозом периферических артерий высокий риск поражения артерий, снабжающих кровью миокард и головной мозг, а, следовательно и развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Риск инфаркта миокарда у пациентов с перемежающейся хромотой повышается на 20-60 %, а вероятность ОНМК — на 40 %. При этом ежегодная смертность от ОНМК у пациентов с перемежающейся хромотой составляет 4-6 %.

Методы исследования

1. Врачи – эндокринологи (диабетологи);

Окклюзия подвздошной артерии. Установлен проводник для балонной ангиопластики и стентирования

2. Врачи – хирурги (общие, сосудистые);

3. Врачи общей практики (семейные врачи);

4. Врачи – ортопеды;

5. Врачи – кардиологи;

6. Врачи – нефрологи.

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 7 лет.

Консенсус экспертов

Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций

П1. Классы доказательности рекомендаций

Класс I Условия, при которых, согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов, выполнение процедур или лечения полезно и эффективно.
Класс II Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.
Класс III Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны

П2.Уровни доказанности рекомендаций

А данные основаны на результатах многоцентровых, рандомизированных, клинических исследований
В данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований
С данные основаны на общем согласии экспертов

Обзоры опубликованных мета-анализов.

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Оценка результатов единичных исследований и обзоров.

Были использованы: «Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения» под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, Москва, 2011, с.477, «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, 7 выпуск, Москва 2015 г., International consensus on the Management and Prevention on the Diabetic Foot, International working group on the Diabetic foot, 2011, World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) «Principles of best practice: Wound exudate and

the role of dressings». A consensus document. London: MEP Ltd, 2007, World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. Toronto, Ontario, Canada: Wound Pedia Inc 2007, “Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases” EASD and ESC Guideline, 2013.

консенсус экспертов

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций, конфликт интересов отсутствует.

критическая ишемия нижних конечностей

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Для подтверждения диагноза и установления степени поражения ткани проводят следующие исследования:

  • Ультразвуковую допплерографию, визуализирующую состояние сосудистой стенки и качество кровотока.
  • Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют с большой точностью устанавливать уровень поражения тканей.
  • Проведение электротермометрии и капиллярной осциллографии позволяет дать оценку проходимости сосудов.
  • Выполнение артериографии и капиллярографии проводят в целях отслеживания динамики болезни.
  • Анализы крови проводят для выявления основных причин атеросклероза и установления показателей свертывания крови.

Далее рассмотрим основные приемы лечения критической ишемии нижних конечностей.

Для лечения критической ишемии нижних конечностей используются следующие методы реваскулярной хирургии:

  • Проведение баллонной ангиопластики с последующим стентированием сосудов.
  • Частичная ликвидация и удаление пораженных артерий с последующим шунтированием.
  • Проведение резекции пораженного района кровеносного русла с протезированием.
  • Удаление тромбов из сосудов.

Данные операции проводятся в специализированных центрах лечения критической ишемии нижних конечностей. По завершении операции пациентам назначают медикаментозную терапию, направленную на предупреждение образования тромбов, а также проводится лечение атеросклероза при наличии на то необходимости. Двигательный режим расширяют постепенно. Непосредственно после выписки рекомендуют постоянное диспансерное наблюдение, которое осуществляется сосудистым хирургом.

Медикаменты

Медикаментозное лечение при критической ишемии направлено на предупреждение образования тромбов. Для этого применяют антикоагулянты в виде «Аспирина», «Клопидогреля» и прочих. Выбор препаратов напрямую зависит от показателей анализов пациента и осуществляется только врачом.

критическая ишемия нижних конечностей фото

Наиболее эффективным назначением в подобных случаях становится применение аналогов простациклина, например лекарство «Илопрост». Такие средства в большей степени могут препятствовать формированию тромбов и предупреждают агрегацию тромбоцитов, дополнительно оказывая сосудорасширяющее воздействие. Кроме того, терапевтический эффект, который получается при приеме заменителей простациклина, ведет к улучшению кровообращения и ликвидации местных воспалительных реакций.

При наличии необходимости, например при повышенном холестерине, медикаментозное лечение дополняют приемом статинов, снижающих риски формирования тромбов. Дозировка таких средств подбирается врачом, часто используются препараты в виде «Розувостатина» или «Аторвастатина». После завершения курса лечения статины назначаются пожизненно.

Помимо лекарств, которые оказывают влияние на кровяной состав, в план медикаментозного лечения могут включать витаминные препараты и средства, предназначенные для стабилизации периферического кровяного обращения, например «Актовегин» или «Пентоксифилин».

При данном заболевании основным этапом терапии считают реваскуляризацию пораженных сосудов. Методику этого способа сосудистой хирургии применяют при ограниченном артериальном повреждении. В том случае, если раньше подобное вмешательство было уже выполнено и стало неэффективным, то назначается непрямая реваскуляризирующая операция.

К какому доктору следует обратиться?

Следует обращаться при критической ишемии нижних конечностей в центры специализированные. Такие имеются в Москве и Санкт-Петербурге, а также в других крупных городах страны.

При появлении сильной и продолжительной боли в ногах, а кроме того, на фоне почернения стопы и перемежающейся хромоты, которая возникает уже через двадцать метров пройденного расстояния, необходимо обратиться к сосудистому хирургу. В целях подтверждения диагноза врачом будет проведен осмотр и физические тесты, также будут назначены все необходимые инструментальные исследования, например в виде ультразвуковой допплерографии, ангиографии и тому подобных.

Выводы

Критическая ишемия нижних конечностей является крайне опасным состоянием сосудистого русла. При таком заболевании пациентам требуется оказать незамедлительную хирургическую помощь, так как без операции и соответствующего медикаментозного лечения риски развития угрожающих жизни и здоровью осложнений существенно возрастают, в большинстве случаев они бывают неминуемыми.

В особенности часто критическая ишемия ведет к гангрене и необходимости проведения ампутации конечности. Всем пациентам с этой патологией нужно помнить о высоких рисках развития инфарктов и инсультов, а кроме того, о необходимости в проведении диагностики, которая должна быть направлена на исследование коронарных сосудов.

Adblock detector