Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

ЭТИОЛОГИЯ

Появление экстрасистолии могут вызвать какие-либо структурные заболевания сердца.

Особенно часто ее выявляют у больных с острым ИМ и хронической ИБС. Впрочем, экстрасистолия может возникать также при других поражениях миокарда, в том числе субклинических. У многих больных с экстрасистолией доступными инструментальными исследовательскими приемами не находят каких-либо признаков поражения сердца.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Наиболее частые причины и факторы, ассоциированные с экстрасистолией:

  1. Болезни миокарда, эндокарда и коронарных артерий сердца: ИБС, миокардиты, миокардиофиброз, кардиомиопатии, пороки сердца. АГ или гипотензия, СН, а также нарушение коронарного кровообращения также способствуют появлению экстрасистолии.
  2. Электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), нарушение кислотно-щелочного равновесия.
  3. Гипоксия: заболевания легких, легочная гиповентиляция (например во время проведения операции).
  4. Травматические влияния: травма грудной клетки, операция на сердце, катетеризация полостей сердца, травмы головного и спинного мозга.
  5. Нарушение вегетативной регуляции: НЦД, неврозы, диэнцефалит, симпатический ганглионит и трунцит, психоэмоциональное напряжение.
  6. Патологические рефлексы, обусловленные заболеваниями органов пищеварения (пептическая язва, желчекаменная болезнь, панкреатит, диафрагмальная грыжа, колит и энтероколит, особенно если они сопровождаются метеоризмом, запором или нарушениями электролитного баланса); дистрофические изменения в шейном и грудном отделах позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз); болезни бронхов и легких, особенно сопровождающиеся изнурительным кашлем; аденома простаты.
  7. Диагностические процедуры: эндоскопия (бронхоскопия, гастроскопия, лапароскопия, цистоскопия, кольпоскопия, ректоскопия), пункция, массаж каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки, задержка дыхания на глубоком вдохе.
  8. Аллергия: пищевая, медикаментозная, микробная, профессиональная, бытовая.
  9. Фармакодинамическое и токсическое действие лекарственных средств, таких как сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид, средства для наркоза (особенно циклопропан, фторотан, эфир), морфин, глюкокортикоиды, препараты калия, кальция, трициклические антидепрессанты (амитриптиллин), производные фенотиазина, дифрил, фенилбутазон, салицилаты, гидразид изоникотиновой кислоты, атропин, эфедрин, эпинефрин, эдепиран, орципреналин.

Особенности суправентрикулярной экстрасистолии

Наджелудочковая (суправентрикулярная) экстрасистолия считается одной из наиболее распространенных аритмий. Она характеризуется внезапным возникновением внеочередного сердечного сокращения, после которого следует небольшая пауза. Источник импульса в данном случае находится выше желудочков — в предсердиях, атриовентрикулярном соединении. В МКБ-10 зашифрована кодом I49.2 и встречается реже, чем желудочковая форма.

НЖЭ развиваются вследствие многих причин. Даже банальное чихание или испуг могут вызвать внеочередное сокращение миокарда. Самыми частыми виновниками экстрасистол являются различные заболевания сердца: ишемическая болезнь, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки, миокардиты, перикардиты, хроническая сердечная недостаточность и т. д.

Также суправентрикулярная экстрасистолия развивается при следующих факторах, состояниях и болезнях:

  • нарушение вегетативной регуляции (синдром автономной дисфункции);
  • физический и эмоциональный стресс;
  • невротические расстройства;
  • рефлекторное раздражение сердечных нервов при заболеваниях ЖКТ: язвенная болезнь 12-перстной кишки, желчнокаменная болезнь;
  • наличие вредных привычек;
  • кофемания;
  • прием таблеток: антидепрессанты, психостимуляторы для снижения аппетита, сосудосуживающие носовые капли, лекарства от повышенного давления. Даже некоторые антиаритмические средства в ряде случаев вызывают НЖЭ;
  • инфекционные заболевания;
  • тяжелые болезни дыхательной системы: бронхиальная астма, хроническая бронхообструктивная болезнь легких;
  • патология эндокринных органов: болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет;
  • избыток или недостаток в организме минеральных веществ (кальция, магния, натрия);
  • травмы грудной клетки.

Были проведены масштабные клинические исследования, в ходе которых удалось установить норму НЖЭ. У здорового человека без кардиологической патологии норма наджелудочковых экстрасистол в сутки составляет около 200—300. Такое количество НЖЭ не представляет опасности для здоровья.

Существует множество видов НЖЭ, разделяющихся по разным признакам.

В зависимости от источника импульса выделяют предсердные экстрасистолии и экстрасистолии (ЭС) из атриовентрикулярного (АВ) соединения. По количеству различают одиночные и парные. Три и более ЭС подряд уже считается эпизодом тахикардии (также это называют «пробежкой»).

У своих пациентов я часто наблюдаю такой ЭКГ-феномен, как аллоритмия — регулярное возникновение экстрасистол. Существуют ее следующие виды:

  • бигеминии — появление на кардиограмме ЭС после каждого нормального сокращения сердца (подробнее об этом явлении читайте здесь)
  • тригеминии — после каждого второго комплекса;
  • квадригеминии — после каждого третьего комплекса.

В зависимости от причины выделяют НЖЭ следующих типов:

  • функциональные — при физической нагрузке, рефлекторных влияниях;
  • органические — при заболеваниях сердца;
  • токсические — при передозировке лекарств;
  • механические — при травмах.

Наиболее доброкачественным вариантом НЖЭ, в основном встречающимся у здоровых лиц, являются одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Они почти всегда проходят незаметно для человека и не представляют угрозы для здоровья.

Частые симптомы

У большинства моих пациентов суправентрикулярная экстрасистолия протекает скрыто, без симптомов. И все-таки при продолжительном течении болезни некоторые люди могут испытывать чувство страха, неприятные ощущения замирания, перебои в работе сердца, «перекатывания» в груди. Часть пациентов, страдающих заболеваниями сердца, жалуются на кратковременное затруднение дыхания, головокружение и слабость. Также иногда наблюдаются потливость и жар.

Признаки на ЭКГ

Наджелудочковую экстрасистолию очень легко распознать на кардиограмме. Основные признаки:

  • внеочередное (экстрасистолическое) появление патологического деформированного зубца Р и следующего за ним неизмененного комплекса QRST;
  • наличие компенсаторной паузы, т. е. прямой линии на пленке.

Если в разных отведениях зубец Р имеет различную форму, такое явление называется политопной предсердной экстрасистолией. Ее обнаружение с высокой вероятностью свидетельствует о заболевании сердца или легких и требует более тщательной диагностики.

Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

Бывает так, что после внеочередного зубца Р отсутствует комплекс QRST. Такое случается при блокированной предсердной экстрасистоле. ЭС из атриовентрикулярного соединения отличается тем, что зубец Р отрицательный или вовсе не регистрируется из-за наслоения на зубец Т.

Во время снятия ЭКГ в покое экстрасистол можно не застать. Поэтому, чтобы их «поймать» и выяснить, как часто они происходят, я назначаю своим пациентам холтеровское мониторирование. При сопутствующих болезнях человеку проводят УЗИ сердца (ЭхоКГ).

Суправентрикулярные экстрасистолии почти всегда протекают доброкачественно. Если внеочередные сокращения сердца единичны, не сопровождаются никакой симптоматикой и не провоцируют возникновение тяжелых нарушений ритма, лечение наджелудочковой экстрасистолии не требуется. Главное – бороться с ее причиной.

Когда НЖЭ ухудшают состояние пациента, я назначаю медикаментозную терапию. Наиболее эффективными препаратами для прекращения ЭС являются бета-адреноблокаторы — «Бисопролол», «Метопролол». При противопоказаниях к их применению (например, тяжелая бронхиальная астма) я перевожу больного на блокаторы медленных кальциевых каналов — «Верапамил», «Дилтиазем». О том, как лечат экстрасистолию медикаментами, читайте тут.

Что касается народных методов, на сегодняшний день нет убедительных доказательств их эффективности. Я в своей практике рекомендую больным ни в коем случае не заменять традиционное лечение народной медициной. Но если вы иного мнения, мы предлагаем вам ознакомиться с материалом здесь.

Если развитие НЖЭ связано с эмоциональным стрессом или невротическим расстройством, можно выпить седативные средства и записаться на прием к психотерапевту.

article1044.jpg

В редких случаях, когда медикаментозное лечение не оказывает ожидаемого положительного эффекта, применяется хирургическое вмешательство, в частности, такая методика, как радиочастотная катетерная абляция. Такую операцию я обычно назначаю молодым пациентам, поскольку с возрастом увеличивается риск развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.

Крайне редко, по жизненным показаниям, проводится операция открытым доступом, с рассечением грудной клетки и удалением того участка миокарда, где формируются внеочередные импульсы.

Внеочередные наджелудочковые экстрасистолы сами по себе не представляют опасности для жизни человека и часто остаются незамеченными. Однако они могут спровоцировать появление более тяжелых сбоев ритма: наджелудочковые тахикардии, фибрилляцию и трепетание предсердий, которые приводят к резкому снижению артериального давления, ухудшению кровоснабжения миокарда и повышенному риску образования тромбов в сердце. Нередко наблюдается сочетание НЖЭ с синусовой тахикардией.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Последствия наджелудочковой экстрасистолии определяются наличием: ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и т. д. Само по себе нарушение ритма почти не вызывает каких-либо осложнений.

Совет специалиста

Несмотря на то, что чаще всего НЖЭ относительно безобидны, в случае их частого возникновения в сопровождении симптомов (ощущения замирания, перебоев в работе сердца, головокружения, чувства дурноты), нужно обратиться к врачу для выяснения причины, в том числе для обследования на предмет кардиологического и других заболеваний.

Я стараюсь объяснять своим пациентам, что немаловажное значение в лечении НЖЭ имеет устранение причинного фактора. Поэтому я даю рекомендации по изменению образа жизни: необходимо бросить курить, стараться избегать сильного стресса, существенно ограничить употребление алкоголя и кофе. Если у человека на фоне приема лекарственных препаратов появились признаки НЖЭ, обязательно надо сказать об этом врачу. Снижение дозировки или замена лекарства часто помогают избавиться от экстрасистол.

Клинический случай

Ко мне на прием обратился мужчина 33 лет с жалобами на учащенное сердцебиение, периодические ощущения «замирания» и перебоев в работе сердца в течение последних 3 недель. Никакие медикаменты самостоятельно не принимает. Не курит, алкоголь не употребляет. При общем осмотре выявлены высокая ЧСС (105 ударов в минуту) и повышение артериального давления — 140/80 мм рт. ст.

В ходе беседы я обратил внимание на нехарактерную раздражительность пациента и пучеглазие. При расспросе о наличии заболеваний у родственников мужчина отметил, что отец страдал Базедовой болезнью. Назначено холтеровское мониторирование ЭКГ. Обнаружены синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия по типу бигеминии, большое количество одиночных внеочередных сокращений (967).

Выдано направление к эндокринологу для проверки щитовидной железы (ЩЖ). По рекомендации специалиста проведено ультразвуковое исследование и взята кровь на гормональные анализы. Полученные результаты: диффузное увеличение ЩЖ, снижение уровня ТТГ, повышение концентрации свободного Т4, высокие титры антител к рецептору ТТГ.

Заключение

Услышав диагноз «наджелудочковая экстрасистолия», не нужно паниковать. С большой долей вероятности, если вы слегка скорректируете ваш образ жизни, НЖЭ пройдет сама собой. Однако не стоит относиться к ней слишком легкомысленно, так как при длительном течении возможно развитие неблагоприятных последствий.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

ПАТОГЕНЕЗ

Электрофизиологические механизмы. Основные электрофизиологические механизмы экстрасистолии — re-entry (обратный вход возбуждения) и постдеполяризация. В основе возникновения экстрасистол могут лежать также механизмы асинхронного восстановления возбудимости миокарда и патологического автоматизма.

а) наличие стойкой замкнутой петли, длина которой зависит от периметра невозбудимого анатомического препятствия, вокруг которого двигается импульс;

б) однонаправленная блокада проведения в одном из сегментов петли re-entry;

в) ретроградное возвращение возбуждения по ранее заблокированному сегменту к точке исходящей деполяризации, вышедшей к этому времени из состояния рефрактерности.

Ранняя постдеполяризация возникает при остановке или замедлении реполяризации ПД, который начинается при потенциале покоя 75–90 мВ. Существует два подвида ранней постдеполяризации. При первом она формируется при задержке реполяризации в фазе 2-го ПД, то есть на уровне мембранных потенциалов от —3 мВ до —30 мВ;

Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

при втором подвиде реполяризация задерживается в фазе 3-го ПД, то есть на уровне мембранных потенциалов от —50 до —70 мВ. ПД может изменяться под влиянием таких факторов, как гиперкатехоламинемия, гипокалиемия, ацидоз, гипокальциемия, ишемия, действие аконитина, метаболита прокаинамида, соталола, и т.п.

Под влиянием этих факторов усиливается деполяризующий поток ионов, входящих в клетку (так называемый поток Nа -окна) в фазе плато с удлинением ПД и одновременным торможением реполяризации в фазе 3. Установлена также связь ранней постдеполяризации с электрогенным кальций-ионообменным механизмом и, возможно, с увеличением входа ионов кальция, что подтверждается возможностью угнетения верапамилом колебаний потенциала в фазах 2 и 3 ПД.

Поздняя постдеполяризация — электрические осцилляции в фазе 4 ПД, которым обычно предшествует гиперполяризация клеточной мембраны. Если амплитуда этих осцилляций увеличивается и достигает порога возбуждения, возникает наведенный импульс — новый преждевременный ПД. Увеличение амплитуды задержанной постдеполяризации возникает при повышении концентрации ионов кальция в клетках.

ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ В ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

У больных с ИМ прогностическое значение и тактика лечения желудочковых экстрасистолий зависят от срока их возникновения. В догоспитальный период ИМ назначают метопролол в дозе 5 мг внутривенно до 3 раз с интервалом 3–5 мин, далее per os по 25–50 мг 2 раза в сутки. При желудочковых экстрасистолиях высоких градаций в острый период ИМ на фоне базисной терапии (нитраты, антиагреганты, антикоагулянты, ингибиторы АПФ, статины и т.п.

), назначают внутривенное болюсное введение лидокаина в дозе 1 мг/кг, а затем переходят на постоянную инфузию препарата со скоростью 2 мг/мин. Насыщающую и поддерживающую дозы снижают в 2 раза у больных в возрасте старше 70 лет, при кардиогенном шоке и СН. Если через 10 мин после первого болюсного введения лидокаина количество желудочковых экстрасистолий не уменьшается, дополнительно струйно вводят 0,5 мг/кг лидокаина, а скорость инфузии препарата увеличивают до 4 мг/мин.

При сохранении желудочковых аритмий высоких градаций на фоне терапии лидокаином и метопрололом применяют амиодарон, начиная с дозы 600–1200 мг/сут, с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу препарата. Кроме того, амиодарон является резервным средством лечения пароксизмов желудочковой тахикардии на фоне ИМ.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Для терапии симптоматических желудочковых экстрасистолий у больных с постинфарктным кардиосклерозом наиболее целесообразно использовать блокаторы β-адренорецепторов, амиодарон или соталол. У больных СН использование ингибиторов АПФ, калийсберегающих диуретиков, периферических вазодилататоров обеспечивает опосредованный антиаритмический эффект за счет коррекции нарушений гемодинамики и нейрогуморального дисбаланса.

Вместе с тем сердечные гликозиды и петлевые диуретики могут оказывать аритмогенное действие. При сочетании амиодарона с дигоксином дозу последнего необходимо снизить наполовину в связи с увеличением угрозы гликозидной интоксикации. Согласно рекомендациям Украинской ассоциации кардиологов (2004), при злокачественных желудочковых нарушениях ритма сердца у больных с низкой ФВ ЛЖ и СН показано назначение амиодарона в сочетании с блокаторами β-адренорецепторов в низких дозах и ингибиторами АПФ.

Есть 4 основных представителя класса блокаторов β-адренорецепторов с доказанной способностью улучшать прогноз выживания и предотвращать внезапную смерть у больных СН и дисфункцией ЛЖ: бисопролол (исследование CIBIS-II, 1998), метопролол CR/XL (MERIT-HF, 1999), карведилол (COPERNICUS, 2001), небиволол (SENIORS, 2005).

Больные с прогностически неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, с выраженными нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или при сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков нуждаются в хирургическом лечении (деструкция эктопического очага, имплантация противотахикардических приспособлений или использование других подходов).

Появление экстрасистолической аритмии у больных с заболеваниями органов дыхания может быть связано с применением в-стимуляторов и гипертензией малого круга кровообращения. В таких случаях лучше применять антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), уменьшающие выраженность легочной гипертензии. Возможно также осторожное применение высокоселективных блокаторов β-адренорецепторов и амиодарона.

Принципы лечения парасистолии такие же, как и экстрасистолии. Однако чаще отмечают рефрактерность к медикаментозной терапии. Применение антиаритмических препаратов показано при желудочковой парасистолической тахикардии, а также в случае симптоматической парасистолии. Наиболее эффективное средство лечения парасистолии — амиодарон.

Наджелудочковую экстрасистолию чаще всего провоцируют органические болезни сердца, но она бывает и идиопатического характера. Среди факторов, вызывающих суправентрикулярные экстрасистолы (преждевременное сокращение сердца), выделяют:

  1. Сердечные патологии (причины кардинальные):
    • болезнь ишемическая, вызывающая кислородное голодание и недостаточное кровоснабжение;
    • инфаркт миокарда – поражение и отмирание части сердечной мышцы, со временем в этом месте образуется рубец;
    • сердечную недостаточность, когда орган не способен полноценно перекачивать кровь;
    • патологии, повреждающие сердечную мышцу ( кардиомиопатии);
    • врожденный или приобретенный порок сердца;
    • воспалительные процессы в сердечной мышцы – миокардиты.
  2. Длительное либо бесконтрольное употребление определенных медикаментов, таких как гликозиды сердечные, диуретики, антиаритмические препараты.
  3. Изменение в организме пропорций электролитов – частей калиевых, магниевых, натриевых солей.
  4. Влияние внешних факторов, таких как курение, алкоголизм, злоупотребление напитками с кофеином, прием наркотических препаратов.
  5. Дисбаланс в деятельности вегетативной нервной системы, ответственной за дыхание, сердечный ритм, пищеварение.
  6. Негативные изменения гормонального фона, наличие сахарного диабета, тиреотоксикоза, болезни надпочечников.
  7. Кислородное голодание (гипоксия), например, при анемии, бронхите, ночной приостановке дыхания (апноэ).

Бывает, не удается установить, что повлияло на развитие патологии. Часто заболевание сердца встречается у людей с ваготонией, шейным остеохондрозом. Нередко единичные экстрасистолы возможны у здоровых людей, появляются они без каких-либо причин.

Чаще всего заболевание не требует особого лечения. Нередко достаточно пересмотреть режим дня, привычки, чтобы снизить симптомы и неприятные проявления.

Традиционные методы

Если отсутствуют патологии сердца и эндокринной системы, необходимо просто соблюдать рекомендации доктора:

  • выделять время на отдых в течение дня;
  • упорядочить рацион, включить в него больше продуктов, содержащих клетчатку, максимально сократить количество жирной, острой, жареной пищи;
  • по возможности избегать стресса, большой физической нагрузки;
  • ежедневно прогуливаться на свежем воздухе.

В случаях, когда число экстрасистол превышает 200 единиц в сутки либо они спровоцированы каким-то заболеванием, назначают медикаментозную терапию:

  • антиаритмические средства в зависимости от вида заболевания – «Верапамил», «Этацизин»;
  • лекарства на основе калия и магния – «Конкор», «Пропафенон»;
  • для нормализации сердечного ритма прописывают «Панангин», «Аспаркам» как дополняющие препараты.

Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

Кроме того, в зависимости от клинической картины назначают бета-адреноблокаторы («Бисопролол»), блокаторы натриевых и калиевых каналов («Аллапинин», «Амиодарон»).

Если консервативная терапия не приносит результата, применяют хирургическое вмешательство – открытую операцию на сердце, радиочастотную катетерную абляцию эктопических очагов.

Народные способы

Принимая решения об использовании народных средств, следует проконсультироваться с врачом, чтобы не усугубить ситуацию. Рекомендуются травы или сборы, помогающие нормализовать сон, успокоить нервную систему. Хорошо использовать мяту, пустырник, боярышник, валериану. Помогает прием смеси из сока черной редьки и меда.

Травяные сборы для избавления от аритмии лучше всего подходят при беременности и детям, так как не дают побочных эффектов.

Если заболевание запустить, вести нездоровый образ жизни, то это может спровоцировать сердечную недостаточность, мерцательную аритмию, изменение конфигурации предсердия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

В качестве профилактических мер медики советуют:

  • соблюдать режим дня, чередуя работу и отдых;
  • обеспечить полноценный сон (минимум 8 часов в сутки);
  • отказаться от курения, употребления алкоголя.

Также важно своевременно обращаться к специалисту при появлении симптомов, принимать лекарственные препараты только после назначения врачом.

Экстрасистолия сама по себе не несет угрозу жизни человека, основная опасность – риск развития тяжелых сердечных патологий. Поэтому важно своевременно обратиться к врачу и принять меры по недопущению негативных последствий.

Из этой статьи вы узнаете: что представляет собой наджелудочковая экстрасистолия, как и почему может возникнуть. По каким симптомам ее заподозрить, и каким способом подтвердить диагноз, как вылечить болезнь (и насколько это возможно).

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности “Лечебное дело”.

Наджелудочковая экстрасистолия – это разновидность аритмии, при которой происходят внеочередные неполноценные сокращения миокарда в результате появления дополнительных импульсов в верхних отделах сердца, расположенных выше желудочков – это предсердия, атриовентрикулярный узел.

Виды наджелудочковой экстрасистолии

Распространенность заболевания высокая – около 30% всех аритмий. Ее симптомы могут по разному беспокоить больных: от полного отсутствия проявлений до резкого нарушения работоспособности и угрожающих жизни расстройств кровообращения на фоне перебоев сердечного ритма. Чем чаще возникают наджелудочковые экстрасистолы (экстрасистолы – это и есть несвоевременные сокращения), тем сильнее они нарушают состояние больного.

Такая аритмия излечима – ее можно как ликвидировать полностью, так и временно (на месяцы, годы) уменьшить частоту и проявления экстрасистол. Для этого используется медикаментозная терапия и хирургическое лечение.

По поводу наджелудочковой экстрасистолии нужно обращаться к врачу-кардиологу.

Суть патологии

Сердце человека состоит из двух функциональных половин: верхней – это предсердия, и нижней – это желудочки.

В норме автоматическое возникновение импульсов, которые вызывают сокращение сердечной мышцы, происходит в самой верхней точке сердца – синусовом узле. Эти импульсы настолько сильные и частые, что поочередно проходят через все отделы сверху вниз, подавляя любые другие нервные возбуждения. Происходит синхронное сокращение (расслабление) предсердий, а затем желудочков. Пока первые напряжены, вторые расслаблены и наоборот.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Обследование больных с экстрасистолической аритмией должно включать методы, обеспечивающие диагностику нарушений сердечного ритма, определение клинического и прогностического значения аритмии, выбор лечения и оценку его эффективности.

Анамнез. При опросе больного выясняют такую информацию:

  1. Субъективные проявления аритмии (сердцебиение, перебои в работе сердца, толчки или «замирание» сердца, дискомфорт в груди, ощущение нехватки воздуха, одышка, головокружение, синкопальные состояния), длительность существования нарушений ритма.
  2. Наличие факторов, провоцирующих аритмию (физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, определенное время суток, положение тела, прием пищи, алкоголь, курение).
  3. Перенесенные за последнее время заболевания.
  4. Фоновая кардиальная патология.
  5. Предшествующий прием антиаритмических препаратов (каких именно, их разовые и суточные дозы, длительность приема, эффективность, побочные явления).

Клиническое обследование. Выявление аритмий при аускультации сердца или при пальпации периферических артерий. Наличие клинических признаков СН.

Лабораторные методы исследования. Определение содержания калия, натрия, креатинина в сыворотке крови, активности тиреотропного гормона.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ — ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ЭКСТРАСИСТОЛИИ

Экстрасистолы — преждевременные комплексы, обычно имеющие фиксированный интервал сцепления с предшествующим импульсом базисного ритма. По локализации различают суправентрикулярные (синусовые, предсердные, из AV-соединения) и желудочковые экстрасистолы.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Синусовые экстрасистолы и экстрасистолы из AV-соединения выявляют редко, соответственно в 0,2 и 2% случаев. Значительно чаще, по данным М.С. Кушаковского (1992), регистрируют предсердные (25%) и желудочковые (62,6%) экстрасистолы. Синусовые экстрасистолы характеризуются неизменной формой зубца Р и отсутствием компенсаторной паузы. Точно диагностировать синусовую экстрасистолию можно только с помощью инвазивного ЭКГ-исследования.

Предсердные экстрасистолы идентифицируют по двум основным признакам: преждевременным (относительно основного ритма), измененным по форме и/или полярности зубцом Р, а также несколько увеличенной по сравнению с обычным сердечным циклом постэкстрасистолической паузой. Чаще отмечают нижнепредсердные экстрасистолы с отрицательным зубцом Р перед комплексом QRS в отведениях II, III, аVF (рис. 1.1).

Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

При левонижнепредсердных экстрасистолах отрицательный зубец Р регистрируют также в отведениях I, aVL, V5–V6, а в отведении V1 иногда экстрасистолический зубец Р имеет двугорбую форму («щит и меч» или «купол и шпиль»). Интервал P–Q предсердных экстрасистол может быть укороченный — до 0,09 с, нормальной длительности или удлиненный (больше 0,20 с), что зависит от места возникновения и условий AV-проведения эктопического импульса.

Комплекс QRS предсердной экстрасистолы иногда имеет аберрантную (измененную) форму вследствие функциональной внутрижелудочковой блокады, возникающей при проведении преждевременного импульса (рис. 1.1–1.2). Такие экстрасистолы следует дифференцировать с желудочковыми экстрасистолами, особенно если эктопический зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, который при этом несколько деформируется.

Аберрантные комплексы QRS суправентрикулярных экстрасистол наиболее часто имеют вид неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса и трехфазную форму в отведениях V1(rSr’ или rSR’) и V6 (QRS). Иногда они могут иметь форму других нарушений внутрижелудочковой проводимости (см. рис. 1.1). Вероятность возникновения аберрантного желудочкового комплекса повышается при ранних предсердных экстрасистолах (при интервале сцепления меньше 44% предыдущего Р–Р) и экстрасистолах, возникающих при низкой частоте базисного ритма или когда предэктопическому интервалу предшествует удлиненный R–R (феномен Ашмана) (см. рис. 1.1).

Блокированная предсердная экстрасистола (преждевременное возбуждение предсердий без последующего возбуждения желудочков) возникает вследствие блокады эктопического импульса в AV-соединении, которое находится в состоянии абсолютной рефрактерности. Глубокое проникновение экстрасистолического импульса в участок AV-соединения может приводить к удлинению интервала P–Q в следующих комплексах, появлению периодики Венкебаха и даже возникновению кратковременной субтотальной или полной AV-блокады (рис. 1.3).

а) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков;

б) с предварительным возбуждением желудочков;

Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

в) с вентрикуло-атриальной блокадой I степени;

г) скрытые экстрасистолы.

При экстрасистолии из АV-соединения импульс одновременно распространяется вверх к предсердиям (ретроградно) и вниз (антероградно) к желудочкам. Соотношение скорости ретроградного и антероградного проведения определяет ЭКГ-картину АV-экстрасистолии. При АV-экстрасистолии с одновременным возбуждением предсердий и желудочков на ЭКГ обычно регистрируют преждевременный комплекс QRS суправентрикулярной формы;

зубец Р’ на поверхностной ЭКГ незаметен, но его можно идентифицировать другими методами (усиленная, чреспищеводная или внутрипредсердная электрограммы). Для экстрасистол из АV-соединения с предварительным возбуждением желудочков характерна регистрация на ЭКГ преждевременного комплекса QRS, чаще суправентрикулярной формы, на сегменте ST или зубце Т которого расположен отрицательный (в отведениях II, III, аVF) зубец Р’.

Если у АV-экстрасистолы интервал R–Р’ длится больше 0,20 с, то говорят о замедлении ретроградного проведения, что может быть предвестником возникновения реципрокных импульсов и ритмов. В случае полной ретроградной блокады экстрасистолического импульса возможно появление вставной экстрасистолы из АV-соединения или регистрация экстрасистолы с полной компенсаторной паузой (узловые экстрасистолы).

Для экстрасистол из АV-соединения считается типичной суправентрикулярная форма комплекса QRS, но он может иметь также аберрантный вид, чаще по типу блокады правой ножки пучка Гиса (полной или неполной), что усложняет дифференциальную диагностику аберрантных АV-экстрасистол с желудочковыми. Импульс АV-экстрасистолы может блокироваться одновременно в антеро- и ретроградном направлении — скрытые АV-экстрасистолы.

Эти экстрасистолы не регистрируют на ЭКГ, но они имитируют различные формы нарушения АV-проводимости: АV-блокаду I степени, появляющуюся периодически; чередование нормальных и удлиненных интервалов P–Q при скрытой АV-тригеминии; АV-блокаду II степени 1-го типа, II степени 2-го типа (блокада псевдо-Мобитц I) или II степени с проведением 2:1.

Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

Наличие скрытой АV-экстрасистолии можно предположить в случаях чередования на ЭКГ нарушений АV-проводимости и реализованных в антероградном направлении АV-экстрасистол. В этих случаях внутрисердечное электрофизиологическое исследование позволяет выявить скрытые АV-экстрасистолы или выявить другую причину нарушения проводимости.

1) преждевременное появление расширенного и деформированного по отношению к основному ритму комплекса QRS без предшествующего ему зубца Р, исключая поздние экстрасистолы, перед которыми регистрируются зубцы Р, не имеющие электрофизиологической связи с желудочковыми экстрасистолами;

2) наиболее часто — наличие полной компенсаторной паузы.

Форма желудочковых экстрасистол зависит не только от локализации источника экстрасистолии, но и от скорости и пути распространения импульса в желудочках. Поэтому ЭКГ дает возможность ориентировочно установить расположение эктопического очага по морфологии экстрасистолического комплекса. Если желудочковая экстрасистола имеет вид блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса, источник ее находится в системе левой задней ветви пучка Гиса, то есть в задней стенке ЛЖ;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Комплекс QRS левожелудочковой экстрасистолы в правых грудных отведениях имеет моно- или бифазную форму: R, qR, RR’, RS, Rs, а в левых — rS или QS. Комплекс QRS правожелудочковой экстрасистолы в правых грудных отведениях имеет форму rS или QS, а в левых — R (табл. 1.1). Если желудочковая экстрасистола возникает в участке межжелудочковой перегородки, обычно длительность и форма ее незначительно отличаются от комплекса QRS основного ритма.

Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

Форма QRS типа rSR’ в отведении V1 характерна для экстрасистолы из левой половины межжелудочковой перегородки, а тип R или qR в отведении V6 — для экстрасистол из правой половины перегородки. Направленность комплекса QRS экстрасистолического комплекса во всех грудных отведениях вверх позволяет предположить локализацию источника желудочковой экстрасистолы в базальных отделах сердца, а направленность комплекса QRS вниз — в участке верхушки (см. табл. 1.1). В сложных для топической диагностики случаях точный источник экстрасистолы не указывают, ограничившись выводом о наличии желудочковых экстрасистол.

Таблица 1.1

Парасистолия — автономная активность эктопического центра, которая не зависит от основного сердечного ритма и сосуществует с ним. Двойное ритмообразование становится возможным благодаря защите парацентра от разрядки более частыми импульсами основного ритма, обычно — синоатриального узла (так называемая блокада входа или защитная блокада).

Тем не менее вследствие блокады выхода не все импульсы парацентра вызывают возбуждение миокарда. Парацентр — это группа пораженных клеток, способных к спонтанной диастолической деполяризации. Клетки, размещенные вокруг ядра парацентра, настолько гипополяризованы, что создают условия для возникновения одно- или двунаправленной блокады.

брадикардическая парасистолия с блокадой входа, тахикардическая парасистолия с блокадой выхода, интермиттирующая парасистолия, переходная между экстра- и парасистолией (атипичная) форма множественной парасистолии (из нескольких камер сердца), искусственная парасистолия (на фоне искусственного водителя ритма).

Характерные признаки парасистолии (рис. 1.9):

  1. Колебание предэктопических интервалов мономорфных комплексов QRST или PQRSTне превышающих в покое 80–100 мс.
  2. Правило кратности: длина межэктопических интервалов кратна наиболее короткому интервалу между двумя последовательными парасистолами, что отображает автоматизм парацентра. Впрочем, нередко отмечают отклонения от этого правила, обусловленные умеренными колебаниями автоматизма парацентра и нарушениями проводимости в миокарде, окружающем парацентр.
  3. Сливные комплексы, указывающие на то, что часть миокарда возбуждается синусовым, а другая его часть — парасистолическим импульсом. При желудочковой парасистолии регистрируют сливные комплексы QRS, а при суправентрикулярной — сливные зубцы Р.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Ритмография — регистрация длительности интервалов R–R в виде вертикальных штрихов на бумажной ленте при скорости ее движения 10 мм/с, что позволяет провести количественную характеристику экстрасистолии в покое и при функциональных пробах; выявить имеющуюся и скрытую аллоритмию, пароксизмальный характер экстрасистолии, определить колебание интервалов сцепления;

четко распознать парасистолию; оценить состояние вегетативной регуляции сердечного ритма. Доминирование на ритмограмме дыхательных волн (колебание длительности сердечных циклов с периодом 3–7 с) свидетельствует о преимуществе парасимпатического тонического влияния на сердце. Отсутствие дыхательной аритмии и доминирование медленных волн сердечного ритма (колебание длительности сердечных циклов с периодами более 10 с) указывает на усиление симпатического тонуса на фоне снижения парасимпатических влияний.

Определение исходного вегетативного тонуса целесообразно проводить у больных с экстрасистолией по двум причинам: во-первых, у многих пациентов отмечают разные варианты нарушений вегетативной регуляции, во-вторых, большинство известных антиаритмических препаратов могут целенаправленно изменять функциональное состояние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что может потенцировать или снижать антиаритмическое действие лекарственных средств.

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет регистрировать ЭКГ без ограничения двигательного режима больного на протяжении 24 ч и более с последующим автоматизированным анализом записи. Оценивают общее количество экстрасистол за время наблюдения, их распределение в течение суток, связь с физическими или эмоциональными нагрузками, ЧСС, приемом пищи, изменением положения тела, преходящими эпизодами ишемии миокарда.

Холтеровское мониторирование ЭКГ — эталонный метод диагностики относительно нечастой экстрасистолии, а также оценки тяжести преждевременных желудочковых или наджелудочковых сокращений, выявленных во время регистрации ЭКГ. Холтеровское мониторирование ЭКГ разрешает точнее, чем кратковременная регистрация ЭКГ, осуществлять качественную и количественную оценку нарушений сердечного ритма вследствие значительно большего количества оцениваемых эктопических комплексов.

Для выявления экстрасистол при автоматической обработке сигнала ЭКГ используют коэффициент преждевременности — отношение разности между базовым интервалом R–R (RRn) и предэкстрасистолическим интервалом R–R (RRex) к базовому интервалу R–R (рис. 1.10).

Сокращение расценивается как преждевременное, если этот показатель превышает 20%.

Сравнение циркадных изменений количества экстрасистол и ЧСС позволяет отличать тахи- и брадизависимые формы экстрасистолии. Одним из наиболее распространенных суточных типов распределения экстрасистолии является вагусный (вагозависимый или ночной), когда преждевременные комплексы регистрируют более чем в 1,5 раза чаще в пассивный период суток на фоне замедления синусового ритма.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Вагозависимую желудочковую экстрасистолию чаще выявляют у молодых людей без признаков патологии сердца, нередко случайно, больными она не ощущается. Такая форма экстрасистолии преимущественно не нуждается в антиаритмической терапии. При адренергическом (симпатозависимом или дневном типе) среднее количество экстрасистол в час в 1,5 раза больше в активный период суток, а экстрасистолы часто связаны с ускорением синусового ритма.

Адренергический тип желудочковой экстрасистолии более характерен для пожилых людей, особенно с ИБС, АГ, пороками сердца, ДКМП и ГКМП, миокардиофиброзом. В отличие от вагусного типа такая экстрасистолия не является доброкачественной, нередко при этом заболевании необходимо назначение антиаритмических препаратов.

Очень часто отсутствует связь количества экстрасистол с периодом суток и ЧСС. Могут также отмечать гектический тип распределения экстрасистол со значительным колебанием их количества в разное время. Такая высокая эктопическая активность на протяжении короткого периода иногда может быть связана с рецидивирующей ишемией миокарда.

Метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет оценивать изменения вариабельности сердечного ритма в течение суток. В частности, снижение стандартного показателя вариабельности сердечного ритма — стандартного отклонения интервалов R–R в течение суток (SDNN) ниже 50 мс свидетельствует о дисбалансе вегетативной регуляции сердечного ритма и является одним из предикторов возникновения внезапной сосудистой смерти у больных с постинфарктным кардиосклерозом, систолической дисфункцией ЛЖ и СН и сохраненным синусовым ритмом.

Наиболее мощным предвестником риска возникновения жизненно опасной аритмии было сочетание низкой вариабельности сердечного ритма со сниженной ФВ ЛЖ и нарушенной чувствительностью барорефлекса (исследование ATRAMI, 1998). Подчеркнем, что частая желудочковая экстрасистолия является ограничением для оценки временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма.

При холтеровском мониторировании ЭКГ обращают внимание также на длительность и вариабельность интервала сцепления, а также длительность интервала Q–T. Важна оценка суточных колебаний корригированного интервала Q–T, даже при его незначительном увеличении может увеличиваться продолжительность чувствительного периода сердечного цикла и склонность к возникновению пароксизмов пируэт-тахикардии.

а) уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол за 1 сут более чем на 50–75%;

б) уменьшение количества парных и ранних желудочковых экстрасистол на 90% и более;

в) полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии;

г) при полиморфной желудочковой экстрасистолии — уменьшение количества морфологических типов экстрасистол до 1–2.

Об аритмогенном действии антиаритмического препарата свидетельствуют:

  • увеличение общего количества экстрасистол в 3–4 раза;
  • увеличение количества парных желудочковых экстрасистол и эпизодов нестойкой желудочковой тахикардии на протяжении 1 сут в 10 раз;
  • появление раньше не документированной стойкой желудочковой тахикардии.

Оценивая адекватность лечения антиаритмическим препаратом, кроме перечисленных критериев необходимо также учитывать особенности его влияния на синусовый ритм, проводимость, частоту ишемических эпизодов.

Интерпретация данных холтеровского мониторирования ЭКГ при оценке эффективности антиаритмической терапии имеет определенные ограничения. При применении антиаритмических препаратов 1-го класса по классификации V. Williams оценка эффективности по указанным количественным критериям не позволяет предвидеть улучшение прогноза выживаемости больных при длительном лечении.

корригируют ишемию и гемодинамические нарушения. При наличии дисфункции ЛЖ и частых симптомных желудочковых экстрасистолий к базисной превентивной терапии (ингибиторы АПФ, блокаторы β-адренорецепторов, ацетилсалициловая кислота, статины) добавляют амиодарон или соталол — средства с доказанной эффективностью в профилактике злокачественных желудочковых аритмий.

Следует отметить, что блокаторы β-адренорецепторов и амиодарон могут назначать эмпирически, с учетом доказанной способности этих препаратов улучшать прогноз выживания больных и независимо от изменения количества нарушений сердечного ритма. В этих ситуациях холтеровское мониторирование ЭКГ целесообразно проводить в динамике для оценки течения нарушений сердечного ритма на фоне антиаритмической терапии.

А в ситуациях, когда применение антиаритмических препаратов вызвано, в первую очередь, клинической значимостью нарушений ритма, а не их прогностическим значением, определяющим критерием эффективности препарата, является уменьшение выраженности симптомов, обусловленных аритмией. Отметим также, что наиболее эффективным средством профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с критериями ее высокого риска является имплантация внутреннего кардиовертера-дефибриллятора.

Пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, степ-тест, ВЭМ, тредмил-тест) могут провоцировать появление экстрасистолической аритмии во время нагрузки и в ранний восстановительный период вследствие повышения активности САС, увеличения выброса катехоламинов, развития тканевой гипоксии, ацидоза. У больных с хронической ИБС во время проведения ВЭМ желудочковые экстрасистолы выявляют у 60% обследованных, а их частота нередко коррелирует со смещением сегмента ST.

Под влиянием физической нагрузки могут измениться количество и градация экстрасистолии: увеличение количества экстрасистол во время нагрузки при высокой ЧСС или в первую минуту после ее прекращения свидетельствует о возможной ее связи с ИБС; доброкачественные экстрасистолы, как правило, исчезают во время нагрузки и восстанавливаются через 3–5 мин после ее окончания.

Необходимо учитывать диагностическое ограничение пробы с нагрузкой: у части больных не удается спровоцировать экстрасистолию, диагностированную ранее; у 11–40% пациентов со здоровым сердцем при физической нагрузке может появиться одиночная экстрасистолия, а у 5% — парная; у некоторых больных при физической нагрузке могут исчезать даже групповые и ранние экстрасистолы.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

1) прогрессирующее течение заболевания сердца со значительным увеличением количества экстрасистол;

Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

2) частые, политопные, парные, групповые и ранние (R на T) желудочковые экстрасистолии, представляющие угрозу относительно возникновения в дальнейшем пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков;

3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), короткие пробежки предсердной тахикардии, сопровождающиеся признаками СН;

4) экстрасистолическая аритмия на фоне заболеваний, сопровождающихся повышением риска угрожающих жизни аритмий (пролапс митрального клапана, синдром удлиненного интервала Q–T и т.п.);

5) возникновение или повышение частоты экстрасистол во время приступов стенокардии или острого ИМ;

6) сохранение желудочковых экстрасистол после прекращения приступа желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков;

7) экстрасистолы на фоне аномальных путей проведения (WPW-синдрома и синдрома Клерка — Леви — Кристеско).

Больные с доброкачественной желудочковой экстрасистолией в проведении специальной антиаритмической терапии не нуждаются, но требуется проведение динамического наблюдения, так как у части из них, по данным Фремингемского исследования, желудочковая экстрасистолия может быть дебютом заболевания сердца.

При экстрасистолии лицам молодого возраста без структурного поражения сердца, особенно при экстрасистолии, исчезающей во время физической нагрузки, антиаритмические препараты обычно не назначают. При субъективной непереносимости экстрасистолии показаны рациональная психотерапия, седативные средства, транквилизаторы или антидепрессанты.

Длительность лечения зависит от медицинских показаний и колеблется от 3 нед до 2–3 мес. В случае достижения стойкого седативного и антиаритмического эффекта суточная доза препарата на протяжении каждых 6–7 дней снижается на 1/3 до полной отмены. Если экстрасистолия возникает на фоне вегетативной дисфункции с признаками симпатоадреналовой активации, показаны блокаторы β-адренорецепторов, а при доминировании вагоинсулярных симптомов — М-холинолитики (атропин, препараты белладонны, ипатропия бромид).

Пациенты с заболеваниями внутренних органов и экстрасистолией прежде всего нуждаются в адекватном лечении основного заболевания. В любом случае обследование должно быть направлено на выявление и устранение потенциальных провоцирующих факторов экстрасистолии (таких как потребление кофеина, определенные жизненные ситуации), а также сопутствующих нарушений (АГ).

При бессимптомной наджелудочковой экстрасистолии антиаритмические препараты применять нецелесообразно. Для лечения симптомной, в том числе групповой, наджелудочковой экстрасистолии у больных со структурным поражением сердца без признаков СН лечение преимущественно начинают антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем) или блокаторами β-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, бизопролол, бетаксолол).

При отсутствии эффекта указанных антиаритмических препаратов назначают препараты I класса или комбинации антиаритмических препаратов с разным механизмом действия. Наиболее апробированы такие комбинации антиаритмических препаратов: дизопирамид блокатор β-адренорецепторов; пропафенон блокатор β-адренорецепторов;

препарат IA или IB класса верапамил. Амиодарон рассматривают как препарат резерва в ситуациях, когда его назначение оправдано из-за групповой экстрасистолии и связанных с ней тяжелых клинических симптомов. Кроме того, в определенных случаях угнетение амиодароном предсердной экстрасистолии позволяет предотвратить пароксизмы фибрилляции предсердий и суправентрикулярной тахикардии. В острый период ИМ специальное лечение наджелудочковой экстрасистолии, как правило, не показано.

При одиночных монофокусных желудочковых экстрасистолах у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без нарушений гемодинамики и коронарного кровообращения назначать антиаритмические препараты не нужно. Сдержанный подход к назначению антиаритмических препаратов обусловлен тем, что риск побочных эффектов при медикаментозном лечении доброкачественных аритмий выше, чем положительные последствия лечения.

Потенциально злокачественные желудочковые аритмии обычно возникают на фоне структурного заболевания сердца, например ИБС или после перенесенного ИМ. У таких больных с желудочковыми экстрасистолиями различных градаций существует опасность возникновения в дальнейшем пароксизмов желудочковой тахикардии, трепетания или фибрилляции желудочков.

Учитывая это, больные с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями прежде всего нуждаются в адекватном лечении основного заболевания. С этой целью проводят коррекцию стандартных факторов риска ИБС (АГ, курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет), назначают средства, эффективность которых доказана у больных ИБС (ацетилсалициловая кислота, блокаторы β-адренорецепторов, статины) и СН (ингибиторы АПФ, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты альдостерона).

Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением

При сочетании кардиальной патологии с частой желудочковой экстрасистолией высоких градаций осуществляют подбор адекватной антиаритмической терапии. Препаратами выбора чаще всего являются блокаторы β-адренорецепторов, особенно при наличии дополнительных показаний: ИБС, АГ, синусовая тахикардия. Высокую эффективность этих препаратов связывают с их антиангинальным, антиаритмическим и брадикардитическим действием.

Гипотеза о профилактической эффективности антиаритмических препаратов I класса при желудочковых экстрасистолиях для предотвращения внезапной смерти была пересмотрена после обнародования результатов исследования CAST (1989). Прием флекаинида и энкаинида у больных в постинфарктный период с бессимптомными желудочковыми экстрасистолиями высоких градаций сопровождался достоверным повышением риска внезапной смерти по сравнению с плацебо.

Указанный феномен связывают с аритмогенным и отрицательным инотропным действием антиаритмических препаратов I класса. Вместе с тем отрицательные результаты исследования CAST и других исследований эффективности антиаритмических препаратов I класса не исключают возможности их эффективного непродолжительного использования для лечения желудочковых экстрасистолий у больных ИБС, а также желудочковых аритмий, обусловленных другими причинами.

При недостаточной эффективности блокаторов β-адренорецепторов и антиаритмических препаратов I класса назначают амиодарон — одно из наиболее эффективных антиаритмических средств с наиболее низкой вероятностью аритмогенных эффектов. Амиодарон применяют при резистентности к другим антиаритмическим препаратам;

Обнадеживающие результаты получены при применении амиодарона у больных с частой желудочковой экстрасистолией после перенесенного ИМ в метаанализе АТМА (1997). В группах пациентов, получавших амиодарон, существенно снижалась вероятность внезапной сердечной смерти, но не отмечали достоверного снижения общей смертности.

Амиодарон — препарат выбора для лечения и предупреждения желудочковых аритмий у больных с систолической дисфункцией миокарда и СН. Использование амиодарона в низких дозах (200 мг/сут) позволяет уменьшить до минимума количество некардиальных побочных эффектов. Альтернативным средством лечения больных с желудочковыми аритмиями на фоне ИБС является соталол — антиаритмический препарат III класса со свойствами блокатора β-адренорецепторов.

Высокая эффективность амиодарона и соталола при лечении пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями не свидетельствует об отсутствии проблемы безопасности этих средств. Антиаритмические препараты III класса удлиняют корригированный интервал Q–T, безопасная граница которого составляет 440–460 мс.

Если показатели интервала Q–Тс превышают указанные границы, диагностируют приобретенный синдром удлиненного интервала Q–T. Характерным и специфическим проявлением этого состояния является полиморфная желудочковая тахикардия (тахикардия типа пируэт), которая может трансформироваться в фибрилляцию желудочков.

  1. Атриовентрикуляриая диссоциация – состояние, когда импульсы к предсердиям и желудочкам приходят из разных источников (см. раздел «Атриовентрикулярная блокада»). У больных с желудочковой тахикардией также наблюдают АВ-диссоциацию (возбуждение желудочков происходит из эктопического источника с высокой частотой, возбуждение предсердий – из синусового узла). В таких случаях частота зубцов Р более низкая, чем частота широких комплексов QRS (рис. 20-11). Часть зубцов Р может быть скрыта в комплексах QRS, поэтому их трудно различать. К сожалению, лишь изредка при ЖТ на электрокардиограмме ясно видна АВ-диссоциация, поэтому её отсутствие не исключает ЖТ. Однако наличие АВ-диссоциации у больных с широкими комплексами QRS и высокой частотой ритма – диагностический признак ЖТ. Кроме того, при ЖТ с АВ-диссоциацией возможен кратковременный «захват» желудочков импульсом из синусового узла. Возникает комплекс QRS нормальной продолжительности – желудочковый захват или при одновременном поступлении импульсов из синусового узла и желудочков – сливной комплекс (рис. 20-12).
  2. Форма комплексов QRS в отведениях V1 (V2) и V6. Форма комплекса QRS, напоминающая блокаду ПНПГ (rSR’ в отведении V1), – признак наджелудочковой тахикардии, а одиночный широкий зубец R (или комплексы qR, QR, RS в этих отведениях) – признак ЖТ (рис. 20-13). Если форма комплекса QRS напоминает блокаду ЛНПГ, то ширина комплекса QRS не менее 0,04 с, начальный зубец R в отведении V,1 или V3, комплекс QR в отведении V6 свидетельствуют о ЖТ.
  3. Продолжительность комплекса QRS. Ширина комплекса QRS более 0,14 с при мор- фологии блокады ПНПГ или более 0,16 с при морфологии блокады ЛНПГ предполагает наличие ЖТ (этот критерий становится сомнительным при приёме препаратов, способствующих расширению комплекса QRS, или при гиперкалиемии).

Классификация

Для того чтобы понять, что это такое за патология, нужно знать, что сердечная мышца при ней сокращается еще до того, как сердце наполнится кровью, чтобы выбросить ее в кровеносную систему. Заболевание, вызывающее такие нарушения, и носит название “экстрасистолия”.

Патологию классифицируют по нескольким показателям:

  1. По локализации очага: синусовая, предсердная, атриовентрикулярная (или из АВ-соединения), желудочковая.
  2. По количеству экстрасистол:
    • единичная (спорадическая) – сбой в цикличности возникает нерегулярно и редко;
    • аллоритмированная – изменение сердечного ритма происходит регулярно, через правильные промежутки времени;
    • парная возникает, если две экстрасистолы следуют подряд одна за другой в разных направлениях;
    • групповая (параксизмальная тахикардия) – три или более импульсов следуют подряд.
  3. По числу очагов импульсов:
    • монотопная (монофокусная) – экстрасистолы идут из одного места, промежуток сцепления между ними не более 0,04 с;
    • политопная (полифокусная) – импульсы из различных очагов, разница между промежутками сцепления достигает 0,08 с.
  4. По форме – мономорфная и полиморфная.
  5. По частоте: редкая – не более 5 импульсов в минуту или до 30 в час, частая – свыше 5 и 30 соответственно.
  6. По времени появления – ранняя, средняя и поздняя.
  7. По прогнозу течения – благоприятная и неблагоприятная.

В медицине болезнь имеет классификацию и по Лауну. Последняя была произведена еще в 70 годы 20 века, она актуальна до сих пор и включает в себя пять градаций:

  • 0-1 – аритмии не наблюдается, либо число экстрасистол максимум 30 в течение любого часа мониторинга;
  • 2 – более 30 частых и одиночных мономорфных импульсов за час;
  • 3 – многоочаговые импульсы;
  • 4 – повторные виды аритмии: 4а – из одного очага парные, 4б – групповые импульсы, включая моменты тахикардии;
  • 5 – экстрасистолы ранние, по принципу R на Т.

Классификация помогает докторам верно определить степень тяжести заболевания. Желудочковая экстрасистолия встречается у 50-60% населения, причем у кого-то болезнь протекает в легкой стадии, а кому-то требуется сложное лечение. Метод Лауна позволяет отличить тяжелое заболевание от незначительной патологии.

По прогнозированию (классификация J. T. Biqqer) аритмии подразделяют на:

  • доброкачественного характера, без признаков органической патологии сердца и его дисфункции, внезапная смерть в подобном случае практически не случается;
  • потенциально злокачественного характера, которые характеризуются имеющейся экстрасистолией при органическом поражении сердца, риск смерти возрастает;
  • злокачественного характера, когда желудочковые импульсы происходят при тяжелом поражении сердца, риск внезапной смерти максимальный (имеется в виду переход пациента в состояние клинической смерти, и если опоздать с реанимационными действиями, человека вернуть к жизни будет невозможно, как последствие – биологическая смерть).

Симптомы

В зависимости от вида болезни симптомы могут быть разными, но они одинаковы у взрослых и детей. Наиболее часто пациенты жалуются на:

  • возникновение потливости, жара в теле;
  • приступы головокружения, слабость;
  • одышку и чувство недостатка воздуха;
  • необъяснимый панический страх.

Кроме этого, многие выделяют нарушение сердечного ритма, ощущение пульсации вен на шее, чувство как будто сердце «переворачивается».

Подобные признаки не появляются одновременно. В зависимости от типа заболевания какие-то из них более выражены, некоторые менее заметны. Окончательная постановка диагноза возможна после полного проведения всех исследований.

Наджелудочковая экстрасистолия провоцирует ухудшение памяти, внимания. Недостаточный кровоток при преждевременном импульсе способствует возникновению стресса, непонятной тревоги, нарушению сна.

Во время аритмии, называемой наджелудочковая экстрасистолия, происходит возникновение преждевременных импульсов, которые провоцируют внеочередную активность преимущественно в верхних отделах сердца. Как утверждают специалисты причин, вызывающих аритмию множество, причем экстрасистолия может возникнуть у совершенно здорового ребенка или подростка обладающего высоким ростом. Экстрасистолии могут иметь следующий характер происхождения:

  • лекарственный;
  • нейрогенный;
  • токсический.

Наджелудочковая экстрасистолия у детей может возникать на фоне тахикардии, сердечно сосудистых заболеваний. Известны случаи, когда болезнь возникает у детей с абсолютно здоровым сердцем. Важно отметить, что в некоторых случаях можно обойтись без всякого лечения, поскольку характер болезни является доброкачественным.

  1. Непереносимость наджелодочковой экстрасистолии.
  2. Есть большой риск развития осложнений, как правило, это отмечается у больных, имеющих пороки развития сердца и другими заболеваниями сердечнососудистой системы.
  3. Слишком частая наджелудочковая экстрасистолия.

Симптомы заболевания проявляются в следующем:

  • больной ощущает неприятное чувство в области груди. Такое ощущение, что сердце работает с перебоями, это очевидно, поскольку при нормальной работе сердечнососудистой системы человек вообще не ощущает ритм собственного сердца.
  • помимо неприятных ощущений могут возникать тошнота головокружение рвота на фоне головокружения.
  • появляется слабость.
  • дыхание часто становится затрудненным, возникает отдышка.

Основные причины болезни можно подразделить на несколько видов.

  1. Первоначально к возникновению наджелудочковой экстрасистолии приводят патологии сердечнососудистой системы. Сюда относится ишемическая болезнь, перенесенный человеком инфаркт миокарда. Патология сердечной мышцы вследствие пороков сердца врожденных или приобретенных.
  2. Спровоцировать нарушения в сердечной работе могут препараты, принимаемые без назначения врача или хаотичный и неконтролируемый прием лекарств, когда часто доза превышена.
  3. Применение анти аритмичных препаратов, а также прием диуретиков.
  4. Злоупотребление табаком, алкоголем ведет к токсическому отравлению организма и провоцирует возникновение экстрасистолии.
  5. Стать очередной причиной, вызвавшей болезнь, может и нарушение в работе щитовидной железы, нарушение гормонального фона.

Лечение наджелудочковой экстрасистолии может быть назначено только специалистом, после тщательно проведенной диагностики. Данное заболевание подразделяется на несколько видов исходя их этого врач будет принимать решение об использовании того или иного метода лечения. В общем же может быть использованы как безоперационные способы лечения, так и хирургическая операция.

При медикаментозном способе, специалистом назначаются препараты антиаритмической группы, которые нормализуют сердечный ритм. Причем врач может прописать как несколько препаратов, так и один. Все зависит только от того, какой вид наджелудочковой экстрасистолии выявлен и каковы непосредственно нарушения в работе ритма.

Следует отметить, что лекарственные препараты этой группы имеют множество противопоказаний и побочных эффектов, которые, разумеется, любой специалист должен учитывать при назначении.Иногда специалист может назначить прием сердечных гликозидов. Они помогают снизить нагрузку на сердечную мышцу и улучшают функцию работы сердца.

Возможно назначение препаратов группы, которые нормализуют артериальное давление. В случае если назначенные специалистом лекарственные препараты не приносят полезного результата и прием их неэффективен, врач рассматривает возможность проведения хирургической операции, в случае если больной плохо переносит возникшую экстрасистолию.

Потому что известны случаи, когда пациенты живут с таким заболеванием и не жалуются на проявление симптомов или неприятных ощущений. Хирургический способ предпочтительнее применять в молодом возрасте. Вовремя операции в область предсердий вводят катетер, который способствует проводу электрода, который воздействуя, прижигает видоизмененный участок сердца.

Постановка диагноза

Для выяснения точного диагноза используют несколько методов. В первую очередь проводят общий осмотр пациента, выслушивают его жалобы на перебои в работе сердца, оценивают изменение симптомов, выясняют все о перенесенных инфекционных заболеваниях, образе жизни.

После этого выписывают направление на:

  • анализ мочи, крови (биохимический и общий, на содержание гормонов);
  • электрокардиографию (ЭКГ), выявляющую отклонения, особенные для каждого вида экстрасистолии;
  • суточное холтеровское мониторирование, при котором пациенту надевается специальный датчик для фиксации сердечных ритмов при любых действиях (прогулке, отдыхе, физической активности и т. д.), после чего на основе этих показаний определяются имеющиеся нарушения;
  • электрофизиологическое исследование (воздействие на сердечную мышцу слабыми электрическими импульсами);
  • эхокардиографию (ЭхоКГ) или УЗИ сердца, чтобы выявить сердечные заболевания.

При необходимости проводят нагрузочный тест, снимая показания ЭКГ при физической активности (занятия на тренажерах, приседание) и после нее, что позволяет выявить аритмию.

Экстрасистолия у ребенка

Отклонения у детей младшего возраста и новорожденных обнаруживают обычно во время профилактического осмотра на ЭКГ, так как из-за возраста они не могут описать какие-либо собственные ощущения.

Малышам болезнь не причиняет заметного беспокойства, дети постарше могут жаловаться на усталость, одышку, частые сердечные сокращения. В 80% случаев болезнь возникает в подростковом возрасте (12–15 лет), чаще всего у мальчиков.

Разновидность подобной аритмии не наносит особого вреда ребенку, опасны возможные осложнения, особенно фибрилляция предсердий, вызывающая прекращение сердечных импульсов.

Особенностью недуга у детей является возникновение рецидивов, когда после длительной ремиссии вновь проявляется заболевание.

Экстрасистолия у беременных

Во время вынашивания плода нагрузка на сердце значительно увеличивается, возможно нарушение ритмичной деятельности миокарда. В период беременности это не столь редкое заболевание, и характеризуется оно дополнительными неритмичными сокращениями.

Патология затрагивает нижний, верхний отдел сердца либо орган целиком, это одна из разновидностей аритмии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Желудочковые экстрасистолы возникают из-за гормонального изменения в организме, особенно если до беременности были проблемы с сердечной системой либо имелась предрасположенность к ним.

Adblock detector