Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Симптомы, признаки на ЭКГ и лечение нижнего инфаркта

• Инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки происходит вследствие окклюзии правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.

• Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации, в отличие от ИМ передней локализации, проявляются в основном в отведениях от конечностей.

https://www.youtube.com/watch?v=OmxkWpb80Vg

• При остром ИМ задней локализации регистрируется подъем сегмента ST и высокий положительный зубец Т (монофазная деформация сегмента ST) в отведениях II, III и aVF, особенно в отведении III. Часто уже при «свежем» ИМ регистрируется большой зубец Q.

• При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации в отведениях II, III и aVF уже нет подъема сегмента ST и положительного зубца Т. В отведении III регистрируется большой зубец Q и, кроме того, остроконечный отрицательный зубец Т и депрессия сегмента ST.

• Результат анализа крови на сывороточные маркеры некроза миокарда (активность креатинкиназы и ее МВ-фракции, концентрация тропонина I или Т) при остром ИМ (ИМпST) задней стенки положительный.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней стенки некроз, если быть точнее, локализуется не в задней, а в диафрагмальной стенке, т.е. в нижней стенке сердца. Однако на сегодняшний день в Германии принято говорить об инфаркте задней локализации, хотя его правильнее называть нижним, или диафрагмальным, инфарктом.

Причиной инфаркта миокарда (ИМ) задней локализации бывает окклюзия правой коронарной артерии или ее ветви либо левой огибающей ветви левой коронарной артерии. Эти две артерии и их небольшие ветви снабжают кровью диафрагмальную стенку сердца.

К ЭКГ-признакам инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки, в отличие от ИМ передней локализации, относятся следующие.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации ЭКГ-изменения регистрируются в основном только в отведениях от конечностей, в частности в отведениях II, III и aVF. Причина этого состоит в том, что диафрагмальная стенка сердца, которая поражена инфарктом, расположена внизу и поэтому связанные с ней изменения электрической активности сердца регистрируются, прежде всего, в отведениях от конечностей.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

В грудных отведениях (V1-V6) признаки инфаркта миокарда (ИМ) при локализации его в задней стенке обычно не видны, за исключением случаев, когда инфаркт распространяется также на переднюю, а точнее, на боковую стенку.

Важнейшим ЭКГ-признаком острого, или «свежего», инфаркт миокарда (ИМ) задней локализации, как и инфаркте миокарда (ИМ) передней локализации, является изменение сегмента ST. Так, в отведениях II, III и aVF регистрируются подъем сегмента ST и высокий положительный зубец Т (монофазная деформация), при этом граница между сегментом ST и зубцом Т отсутствует (прямой признак ИМ). Возможно появление также асфиксического зубца Т.

Наиболее выраженные изменения при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации регистрируются в отведении III. Чем значительнее подъем сегмента ST, тем меньше времени прошло от начала ИМ. При интерпретации ЭКГ следует знать, что изменения ЭКГ и, прежде всего, подъем сегмента ST обычно выражены не столь отчетливо, как при ИМ передней локализации.

С другой стороны, большой зубец Q, т.е. глубокий и уширенный, в указанных отведениях часто отчетливо регистрируется уже в острой стадии. Отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее в острой стадии отсутствует. Зубец R часто маленький, но может иметь и нормальную амплитуду.

В грудных отведениях при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации как в острой, так и в хронической стадии (т.е. при «старом» ИМ) изменения в основном отсутствуют. Но если в этих отведениях появился подъем сегмента ST и положительный зубец Т в виде монофазной деформации, например в отведениях V5 и V6, то можно предположить, что инфаркт распространился с диафрагмальной стенки на переднюю, точнее, боковую стенку.

Часто в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ) задней локализации на ЭКГ можно видеть косвенные признаки ИМ, а именно депрессию ST и отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, регистрирующих электрическую активность противоположной стенки. При ИМ передней стенки косвенные признаки ИМ выражены не в такой степени.

При «старом» инфаркте задней стенки в отведениях II, III и aVF, прежде всего, в отведении III подъем сегмента ST и положительный зубец Т уже не регистрируются, однако на ЭКГ в этих отведениях обязательно имеется глубокий и уширенный зубец Q (некротический зубец Q). Регистрируются также глубокий остроконечный зубец Т (коронарный зубец Т) и депрессия сегмента ST.

Указанные изменения, прежде всего, глубокий остроконечный отрицательный зубец Т, наиболее отчетливо видны в отведении III и по мере клинического улучшения постепенно сглаживаются. Чем больше глубина зубца Т в отведениях II, III и aVF, тем меньше прошло времени после начала ИМ задней стенки (ранняя фаза II стадии).

При инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации наряду с желудочковыми нарушениями ритма сердца, в отличие от инфаркта миокарда (ИМ) передней локализации, относительно часто появляется брадиаритмия (АВ-блокада II и III степени).

Обратите внимание на подъем сегмента ST в отведениях, обращенных к нижней стенке ЛЖ (II, III, aVF). В отведениях, расположенных диаметрально противоположно в той же (фронтальной) плоскости (I и aVL), можно видеть реципрокные изменения.Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) задней локализации (I стадия).

Острый инфаркт миокарда (ИМ) задней локализации. Значительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т, прежде всего, в отведениях II, III и aVF являются признаками ИМ задней стенки (прямые признаки ИМ). Отчетливая депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V2 являются косвенными признаками инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки.

«Старый» инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки. Уширенный глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях III и aVF, а также маленький зубец Q, но отрицательный зубец Т во II отведении являются признаками ИМ задней стенки. Появление при этом отрицательного зубца Т в отведениях V5 и V6 указывает на ишемию переднебоковой стенки.

Инфаркт миокарда занимает лидирующие позиции по причине смертности во всем мире. Но наиболее опасным считается некроз нижней стенки левого желудочка. Это область является «немой» зоной. Именно данная локализация представляет значительные трудности в диагностике для практикующих врачей. В статье вы узнаете о современных способах выявления патологии, специфических симптомах и научитесь распознавать её на электрокардиограмме.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Картинки увеличиваются левой кнопкой мыши или тапом на экране телефона

↓Тренд положения сегмента ST при ишемической депрессии: видны «бороды» во время эпизодов ишемии.

↓Картинка из этой же холтеровской записи ЭКГ: в отведениях, характеризующих нижнюю стенку миокарда ЛЖ (II, III, AVF) видна достоверная депрессия сегмента ST (горизонтальные красные линии проходят через начало зубца Q).

↓Тренд положения сегмента ST при ишемической элевации: видны высокие «пики» в моменты приступов ишемии.

↓Начало эпизода ишемии: в отведениях, характеризующих переднебоковые участки миокарда ЛЖ (I, V3-V5), начался подъем ST. В отведении AVR начинается реципрокная (обратная) депрессия ST.

↓Развитие эпизода ишемии: элевация сегмента ST возрастает, начинаются изменения в ранее «спокойных» отведениях. В средних грудных отведениях комплекс приобретает форму «кошачьей спинки», характерной для острого инфаркта миокарда.

↓Пик эпизода ишемии: элевация сегмента ST максимальная, в V4-V6 комплекс QRS принял характер монофазной кривой, в отведении AVR кривая тоже монофазная, но направлена вниз (реципрокные изменения). Что интересно, пациент пришел на снятие холтера в амбулаторное учреждение своими ногами, правда, с упоминанием в дневнике о горстях принятых нитратов. После расшифровки госпитализирован по «скорой».

Исследование выявляет признаки ишемической болезни сердца (ИБС). Среди них инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка и другие формы заболевания.

st-depression-types-rus

Характеризующие ИБС признаки напрямую зависят от типа заболевания. Кроме того, в некоторых случаях ишемия протекает бессимптомно. Это может усложнить процесс диагностики.

Выделяют следующие признаки ишемической болезни:

  • болевые ощущения давящего характера, усиливающиеся на фоне стресса или физической активности;
  • появление одышки даже после незначительных нагрузок;
  • нарушения сердечного ритма;
  • общая слабость, быстрая утомляемость;
  • отечность ног;
  • внезапный страх смерти.

ЭКГ при ИБС в зависимости от формы содержит следующие данные:

  1. Проявление на графическом отражении коронарных зубцов, имеющих острые окончания, характеризующихся симметрией и значительной амплитудой. Это связано с недостаточным поступлением крови и гипоксией сердечной ткани. В результате происходит уменьшение скорости реполяризации клеток органа. В зависимости от расположения пораженного ИБС участка коронарные зубцы могут быть как положительными, так и отрицательными.
  2. Признаки ишемии на ЭКГ, выраженные в Т-зубцах с дальнейшим смещением сегмента ST в течение 15–30 минут, возникают при остром инфаркте миокарда. Однако в некоторых случаях они свидетельствуют о развитии других заболеваний (алкогольной кардимиопатии, ваготонии и т. д. ).
  3. Признаки ИБС на ЭКГ, отраженные в виде смещения сегмента ST над или под изолинию, регистрируют при ишемическом повреждении. При этом отклонение менее или равное 0,5 миллиметров находится в пределах нормы.
  4. При ишемическом повреждении характерных признаком на ЭКГ является возникновение феномена обратных изменений. Первые признаки ишемической болезни сердца при субэпикардиальном повреждении согласно показаниям электродов, расположенных над пораженной зоной, наблюдается подъем сегмента ST. Электроды, регистрирующие показания с противоположной стороны сердечной мышцы, определят депрессию данного сегмента.
  5. Заключение ЭКГ при ИБС, говорящее об инфаркте миокарда, строится на выявлении зубцов Q, имеющих значения свыше нормы. Также обнаруживается постепенное возрастание амплитуды R-зубцов.

Это далеко не все признаки, которые могут быть прочитаны с электрокардиограммы. Однако подробную оценку данных исследования необходимо доверить специалисту.

ЭКГ при инфаркте миокарда истинной задней стенки

Описанные выше изменения ЭКГ наблюдаются, как уже говорилось, при так называемом ИМ задней локализации, т.е. по существу при нижнем инфаркте. Однако если инфаркт локализуется действительно в задней стенке, то говорят о собственно заднем ИМ. Результирующий вектор ЭДС ЛЖ направлен слева и снизу вверх и вперед. На ЭКГ отмечается своеобразная картина: высокий зубец R в отведениях V1 и V2, депрессия сегмента ST и отрицательный или положительный зубец Т.

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда задней (нижней) стенки: • Окклюзия правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии • Некроз миокарда нижней стенки • В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях II, III и aVF • В хронической стадии: глубокий отрицательный зубец Т и большой зубец Q • Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины

Обратите внимание на высокие зубцы R и депрессию сегмента ST в отведениях V1-V3.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Электрокардиограмма отражает электрическую активность сердца – трактуя данные такого исследования можно получить комплексные сведения о работе проводящей системы сердца, его способности к сокращению, патологических очагах возбуждения, а также о течении разных заболеваний.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Классическая картина ЭКГ состоит из нескольких участков, которые можно увидеть на любой нормальной ленте. Каждый из них отвечает за отдельный процесс в сердце.

  1. Зубец P – визуализация сокращения предсердий. По его высоте и форме можно судить о состоянии предсердий, их слаженной работе с другими отделами сердца.
  2. Интервал PQ – показывает распространение импульса возбуждения от предсердий к желудочкам, от синусного узла вниз к атриовентрикулярному. Удлинение этого интервала свидетельствует о нарушении проводимости.
  3. Комплекс QRST – желудочковый комплекс, который дает полную информацию о состоянии важнейших камер сердца, желудочков. Анализ и описание этой части ЭКГ является важнейшей частью диагностики инфаркта, основные данные получаются именно отсюда.
  4. Сегмент ST – важная часть, которая в норме является изолинией (прямой горизонтальной линией на основной оси ЭКГ, не имеющей зубцов), при патологиях способной опускаться и подниматься. Это может быть свидетельством ишемии миокарда, т. е. недостаточном кровоснабжении сердечной мышцы.

Любые изменения в кардиограмме и отклонения от нормы связаны с патологическими процессами в сердечной ткани. В случае инфаркта – с некрозом, то есть омертвением клеток миокарда с последующей их заменой на соединительную ткань. Чем сильнее и глубже повреждения, чем обширнее зона некроза, тем заметнее будут изменения на ЭКГ.

Первым признаком, на который следует обратить внимание, является деформация комплекса QRST, в частности, значительное уменьшение зубца R или полное его отсутствие. Это свидетельствует о нарушении деполяризации желудочков (электрофизического процесса, отвечающего за сокращение сердца).

Далее изменения затрагивают зубец Q – он становится патологически глубоким, что свидетельствует о нарушении работы водителей ритма – узлов из специальных клеток в толще миокарда, которые начинают сокращение желудочков.

Изменяется и сегмент ST – в норме он находится на изолинии, но при инфаркте может подниматься выше или опускаться ниже. В таком случае говорят об элевации или депрессии сегмента, что является признаком ишемии тканей сердца. По этому параметру можно определить локализацию области ишемического повреждения – сегмент поднят в тех отделах сердца, где некроз наиболее выражен, а опущен в противоположных отведениях.

Также через некоторое время, особенно ближе к стадии рубцевания, наблюдается отрицательный глубокий зубец T. Этот зубец отражает массивный некроз сердечной мышцы и позволяет установить глубину повреждения.

Фото ЭКГ при инфаркте миокарда с расшифровкой позволяет рассмотреть описанные признаки в подробностях.

Диаграмма формирования основных ЭКГ-признаков инфаркта миокарда

Лента может двигаться со скоростью 50 и 25 мм в секунду, большую диагностическую ценность имеет более низкая скорость с лучшей детализацией. При постановке диагноза инфаркта учитываются не только изменения в I, II и III отведениях, но также в усиленных. Если же аппарат позволяет записать грудные отведения, то V1 и V2 будут отображать информацию с правых отделов сердца – правого желудочка и предсердия, а также верхушки, V3 и V4 о верхушке сердца, а V5 и V6 укажут на патологию левых отделов.

Характерные ЭКГ-признаки инфаркта миокарда обнаруживаются на всех его стадияхХарактерные ЭКГ-признаки инфаркта миокарда обнаруживаются на всех его стадиях

К высоковероятным признакам «дорубцовой» ИБС относят смещения сегмента ST: подъем (элевацию) и снижение (депрессию). При холтеровском мониторировании эти изменения видны как отклонение тренда ST от нулевого уровня «пики» и «бороды».

Факт отмирания всех слоев участка миокарда на ЭКГ отражает патологический зубец Q (он широкий и амплитуда его более четверти высоты зубца R в этом же отведении).

Элевация ST и наличие Q входят в формулировки диагнозов: ОИМ с подъемом сегмента ST и Q-образующий инфаркт миокарда.

Элевация ST может отмечаться и при других состояниях, помните это (синдром ранней реполяризации — отличается зазубриной на нисходящем колене зубца R и длительностью такого состояния на холтере, перикардит — изменения при нем имеются во всех или почти всех отведениях). Депрессия ST также может быть и при передозировке гликозидов, но форма сегмента при ней очень характерна и напоминает «корыто».

Остальные варианты изменения комплекса QRS относятся к возможным (т.е. диагноз по ним поставить нельзя). Чаще всего это отрицательная волна Т. Если Вы имеете дело с пациентом с острой болью в грудной клетке и любыми изменениями на ЭКГ, запомните простое правило: лучше госпитализировать десять пациентов без инфаркта, чем не госпитализировать одного инфарктника. Не волнуйтесь, врачи «скорой» отнесутся к Вам с пониманием.

Выраженность ишемии миокарда и ее проявлений на ЭКГ прогрессирует вместе с объемом патологического процесса в сердечной мышце. Условно можно построить такую «иерархию» ишемии по времени возникновения и тяжести поражения:

  • Стабильная стенокардия (преходящая ишемия).
  • Нестабильная стенокардия ( преходящая ишемия и «оглушение» миокарда, может сопровождаться микроскопическими участками некроза).
  • Не-Q инфаркт миокарда (инфаркт без элевации ST, NSTEMI, «мелкоочаговый» инфаркт — небольшие очаги некроза).
  • Q-инфаркт миокарда ( инфаркт с элевацией ST, STEMI, «крупноочаговый» или «трансмуральный» инфаркт — некроз значительного участка миокарда, обычно — трансмуральный.

Электрокардиография – основной метод диагностики инфаркта миокарда

Ишемия, сопровождающаяся элевацией ST (STEMI и стенокардия Принцметала) разбираются в соответствующих статьях, здесь же мы сосредоточимся на выявлении стабильной стенокардии и NSTEMI.

Вы помните, что понятие NSTEMI включает в себя не-Q инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию: достоверно различить эти два диагноза можно только по наличию или отсутствию положительных маркеров некроза миокарда через 3-10 часов после начала симптомов. В первые часы ЭКГ-картина у них идентична.

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца.

Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.

К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:

  1. Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
  2. Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
  3. Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
  4. Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
  5. Отрицательный зубец T над областью инфаркта.

Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях.

Определение стадии

В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).

Стадия и ее длительность ЭКГ-признаки
ОКС (2-4 часа)
  1. Увеличение высоты зубца Т (высокий и заостренный).
  2. Смещение ST вверх (элевация) или вниз (депрессия) от изолинии.
  3. Слияние ST и T.
Острая (1-2 недели, максимум 3)
  1. Патологический зубец Q или QS.
  2. Уменьшение зубца R.
  3. Смещение ST ближе к изолинии.
  4. Формируется T (в основном отрицательный, «коронарный Т»).
Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев)
  1. Патологический зубец Q или QS.
  2. ST на изолинии.
  3. Уменьшение глубины T, который прежде был отрицательным.
Рубцевания
  1. Патологический зубец Q или QS сохраняется.
  2. ST на изолинии.
  3. Т бывает: отрицательным, изоэлектрическим, слабоположительным.

Фото с расшифровкой

Рис. 1. Острый коронарный синдром.

Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.

Рис 3. Острый инфаркт миокарда.

Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.

Рис. 5. Стадия рубцевания.

Инфаркт миокарда – серьезная сердечно-сосудистая патология, которая в последнее время всё чаще встречается у молодых людей, не достигших и 40 лет. Врачу любой специальности очень важно и необходимо уметь распознавать эту патологию.

Инфаркт миокарда — некроз сердечной мышцы, который возникает в результате острого дисбаланса между потребностями кислорода и возможностями его доставки к сердцу. Электрофизиологические изменения при этом отображают нарушение реполяризации миокарда. На экг регистрируется ишемия, повреждение и рубцевание.

↓В отведениях V1-V4 виден глубокий (более трети от высоты зубца R) и достаточно широкий Q. Это признак перенесенного инфаркта миокарда обширной локализации — передняя стенка, перегородка, часть боковой стенки левого желудочка.

Кроме того, здесь есть полная блокада правой ножки пучка Гиса (левый зубец R исчез за рубцовым Q), а также сложное нарушение ритма — пара НЖЭС-ЖЭС запустила пробежку наджелудочковой тахикардии.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Ангинозный – самый распространенный вариант. Проявляется длящейся более получаса и не проходящей после приема лекарства (нитроглицерина)  сильной давящей или сжимающей болью за грудиной. Эта боль может отдавать в левую половину грудной клетки, а также в левую руку, челюсть и спину. У больного может появиться слабость, чувство тревоги, страх смерти, сильное потоотделение.

Астматический – вариант, при котором наблюдается одышка или удушье, сильное сердцебиение.  Боли чаще всего не бывает, хотя она может являться предшественницей одышки. Этот вариант развития заболевания характерен для старших возрастных групп и для людей, уже ранее перенесших инфаркт миокарда.

Гастралгический – вариант, характеризующийся необычной локализацией боли, которая проявляется в верхней области живота. Она может распространяться в область лопаток и в спину. Данный вариант сопровождается икотой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Вследствие непроходимости кишечника возможно вздутие живота.

Цереброваскулярный – симптомы связаны с ишемией головного мозга: головокружение, обморок, тошнота, рвота, потеря ориентации в пространстве. Появление неврологической симптоматики усложняет постановку диагноза, который абсолютно правильно может быть поставлен в данном случае только при помощи ЭКГ.

Аритмический – вариант, когда основным симптомом является сердцебиение: ощущение остановки сердца и перебои в его работе. Боли отсутствуют или проявляются незначительно. Возможно появление слабости, одышки, обморочного состояния или других симптомов, обусловленных падением артериального давления.

Малосимптомный – вариант, при котором обнаружение перенесенного инфаркта миокарда возможно только после снятия ЭКГ. Однако предшествовать инфаркту могут такие слабо выраженные симптомы, как беспричинная слабость, одышка, перебои в работе сердца.

Где находится очаг поражения

Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:

  • І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
  • ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
  • ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
  • aVL – боковая стенка ЛЖ;
  • aVF – та же, что и ІІІ;
  • V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
  • V3 – передняя стенка;
  • V4 – верхушка;
  • V5, V6 – ЛЖ сбоку;
  • V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Отведение по Небу:

  • A – передняя стенка ЛЖ;
  • I – нижнебоковая стенка;
  • D – сбоку и сзади;
  • V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).
Локализация Инфаркт на ЭКГ
Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный) У V1 – V3:

  • патологический Q, QS, QR;
  • ST выше изолинии;
  • T «коронарный»;
  • R не увеличивается в правых грудных.
Верхушка сердца У V4 и А по Небу:

  • зубец R уменьшается;
  • остальные признаки, как при ИМ МЖП.
ЛЖ, передняя стенка
  • аналогичны ИМ-верхушки, только есть еще и в V3, I и А по Небу;
  • противоположные отклонения в ІІІ, aVF.
Переднебоковой
  • характерные для инфаркта изменения в І, ІІ, aVL, V3 – V6, A и I по Небу;
  • реципрокные изменения в ІІІ, aVF и D по Небу.
Высокие отделы переднебоковой стенки
  • отклонения в І, aVL;
  • реципрокные изменения в V1, V2, реже в ІІІ, aVF;
  • прямые особенности ИМ в дополнительных грудных.
Боковая стенка ЛЖ
  • отклонения в V5 – V6, І, ІІ, aVL и І по Небу;
  • противоположные изменения в V1 – V2.
Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева
Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ)
  • отклонения в ІІ, ІІІ, aVF и D по Небу;
  • реципрокные изменения в І, aVL, V1 – V3.
Заднебоковой (нижнебоковой)
  • отклонения в ІІ, ІІІ, aVF, V5 – V6;
  • противоположные изменения в V1 – V3.
ПЖ
  • только в V3R – V4R, иногда V5R – V6R.
Предсердия
  • PQ выше изолинии во II, III, aVF, V1 – V2 (чаще при инфаркте правого);
  • PQ снижен во II, III или поднят в I, aVL, V5 – V6 (при ИМ левого предсердия).

Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.

Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.

Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.

Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.

Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.

Рис. 9. Переднебоковой ИМ.

Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.

Рис. 11. Инфаркт ПЖ.

«Мишенью» нижнего инфаркта миокарда является левый желудочек — главный и самый массивный компонент мышечного «насоса». Его размеры больше, чем у других отделов сердца, в 2-3 раза. Толщина колеблется от 11 до 14 см, индекс массы миокарда 109-124 г/м² для женщин и мужчин соответственно. Кровоснабжение осуществляется по двум важным сосудам — правой венечной и огибающей артерии. Из этого отдела сердца выходит самый главный артериальный сосуд — аорта.

Таким образом, я могу сделать вывод, что левый желудочек нуждается в обильном кровообращении и гораздо большем количестве кислорода, чем другие области миокарда. В связи с этим именно он поражается в результате сердечно-сосудистой катастрофы практически в 100% случаев. А задняя стенка, разделенная на диафрагмальную и базальную области, затрагивается лишь в 10 — 15 %.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Это сочетание спасает жизни многих пациентов, так как изменения четко регистрируются на кривой ЭКГ.

Выводы

Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ.

При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Как предположить диагноз

Главным критерием, который натолкнет на мысль об остром нижнем инфаркте миокарда, являются жалобы на длительную боль в загрудинной области. Но, чтобы точно поставить верный диагноз, необходимо проведение ряда лабораторных и инструментальных видов исследования.

Мои пациенты проходят:

  • ультразвуковое исследование сердца. Четко определяются области с полностью отсутствующей или сниженной сократимостью миокарда, свидетельствующие о наличии зон некроза или рубцов;
  • общий анализ крови. Возможен рост лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов;
  • тропониновый тест. Современный и наиболее точный способ диагностики нижнего инфаркта миокарда, который отражает повреждение мышц организма, в том числе и сердца;
  • коронарографию. Проводится для обнаружения пораженных венечных сосудов.

Рост числа тропонинов I и T при изолированном поражении задней стенки также может отсутствовать, так как очаг повреждения имеет незначительные размеры. К тому же результаты анализа становятся положительными спустя 7-8 часов. Не правда ли, коварная локализация патологии?

На мой взгляд, важнейшим симптомом нижнего инфаркта миокарда является боль за грудиной. Главными её отличиями служат:

  • пекущий, жгучий, давящий характер, реже чувство дискомфорта;
  • продолжительность более 15 мин.;
  • неэффективность нитратов и сиднониминов («Сиднофарм», «Нитроглицерин», «Молсидомин»);
  • способность отдавать в левую половину тела, горло, нижнюю челюсть, реже правую руку, живот.

Также в клинической картине заболевания можно встретить одышку, кашель сухого характера (возможно, с прожилками крови), отеки конечностей и полостей организма, бледность кожного покрова, повышенную потливость. Нарушения сердечного ритма встречаются весьма редко, так как в нижней стенке левого желудочка ведущие проводящие пути отсутствуют.

ЭКГ в покое

Электрокардиограмма, проводимая в состоянии покоя пациента при ИБС, является наиболее простым методом оценки. Процедура проводится без подготовительных мероприятий вне зависимости от времени суток. При этом на теле устанавливаются электроды. Они располагаются на конечностях и грудине. Средняя продолжительность ЭКГ в состоянии покоя — 5–7 минут. Исследование не имеет побочных эффектов и может повторяться при необходимости неограниченное количество раз.

Исследование позволяет выявить такие признаки ИБС:

  • нарушение ритма;
  • гипертрофическое изменение миокарда;
  • симптомы инфаркта миокарда, перенесенного ранее;
  • нарушения сердечного цикла.

Клиническая картина инфаркта миокарда

Мужчина, 58 лет, был доставлен ко мне с жалобами на внезапно возникшую одышку, выраженную потливость, типичные загрудинные боли отсутствовали. Аускультативно в нижних отделах легких прослушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. Проведенные общий анализ крови и электрокардиография результатов не дали.

Пациент получал лечение, которое заключалось в назначении антиагрегантов («Аспетер»), антикоагулянтов («Эноксапарин»), бета-блокаторов («Метопролол») и нитратов («Нитроглицерин»). Общее состояние стабилизировалось спустя 10 дней, осложнения отсутствовали.

Знание специфических симптомов острого инфаркта миокарда необходимо не только врачам, но всем людям, хотя бы для того, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью.

Классические клинические признаки ОИМ были описаны J.B. Herrick в 1912 году: сжимающая боль в области грудной клетки с локализацией за грудиной, часто сочетающаяся с распространением в шею, руку или спину (межлопаточную область) длительностью более 30 минут, для купирования которой требовалось приема опиатов.

Боль не редко сочеталась с затрудненным дыханием, тошнотой, рвотой, предобморочным состоянием и ощущениями угрожающей гибели. Однако, эти клинические признаки в некоторых случаях могут отсутствовать или модифицироваться, а чувство тревоги предшествовать появлению загрудинных болей (продормальные симптомы).

Клиническая картина ИМ разнообразна и по наличию симптомов и характера жалоб выделяют клинические варианты начала заболевания.

  • Ангинальный вариант – типичная интенсивная давящая боль за грудиной, продолжающаяся более 30 минут и не купирующаяся приемом таблетированных или аэрозольных форм органических нитратов. Боль довольно часто иррадиирует в левую половину грудной клетки, нижнюю челюсть, левую руку или спину, сопровождается чувством тревоги, страхом смерти, слабостью, обильным потоотделением. Данный симптомокомплекс имеет место в 75-90 % наблюдений.
  • Астматический вариант – ишемическое поражение сердца манифистируется одышкой, затрудненным дыханием, сердцебиением. Болевой компонент отсутствует или мало выражен. Однако, при тщательном опросе пациента можно выявить, что боль предшествовала развитию одышки. Частота данного клинического варианта ИМ регистрируется в 10 % среди пациентов старшей возрастной группы и при повторных ИМ.
  • Гастралгический (абдоминальный) вариант – боль локализуется в областях верхней половины живота, мечевидного отростка, часто иррадиирует в межлопаточное пространство, и, как правило, сочетается с диспептическими расстройствами (икота, отрыжка, тошнота, рвота), симптомами динамической непроходимости кишечника (вздутие живота, ослабленные шумы перестальтаки). Гастралгический вариант чаще всего встречается при нижнем ИМ и не превышает 5% всех случаев кардиальной катастрофы.
  • Аритмический вариант – ведущей жалобой являются чувство «замирания», перебои в работе сердца, сердцебиения, которые сопровождаются развитием резкой слабости, синкопальных состояний или других невротических симптомов, вследствие ухудшения мозгового кровообращения на фоне сниженного АД. Боль отсутствует или не привлекает внимание больного. Частота аритмического варианта колеблется в пределах 1-5 % случаев.
  • Цереброваскулярный вариант – головокружение, дезориентация, обмороки, тошнота и рвота центрального генеза, вызванных снижением перфузии головного мозга. Причиной ухудшение мозгового кровообращения является нарушение насосной функции сердца с снижением МО крови на фоне тахиаритмии (параксизмы тахиаритмий) или передозировка нитратами. Частота развития церебровасклярного вариант ИМ увеличивается с возрастом пациентов и колеблется от 5 до 10% от общего числа заболевания.
  • Малосимптомный вариант – обнаружение ИМ при ЭКГ исследовании, однако при ретроспективном анализе анамнеза заболевания в 70-90 % случаев пациенты указывают на предшествующую немотивированную слабость, ухудшение настроения, появление дискомфорта в грудной клетке или учащение приступов стенокардии сопровождающихся одышкой, перебоями в сердце. Подобный клинический вариант ИМ чаще всего встречается в старших возрастных группах с сопутствующим СД 2 типа – от 0,5 до 20%.

ЭКГ во время приступа или сразу после него

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Процедура позволяет определить пораженную область при ИБС. Рекомендуется, если признаки обнаруживаются только во время приступа, а затем полностью купируются. Выделяют следующим признаки ИБС:

  1. Амплитуду и полярность Т-зубцов, отклонение показателя от нормы. При ИБС зубцы могут быть симметричными отрицательными и иметь высоту более 6–8 миллиметров в связи с расслаблением мышц вследствие гипоксии ткани.
  2. Кроме того, при болезни сердца могут быть зарегистрированы высокие положительные симметричные Т-зубцы. Они обнаруживаются при диагностике субэпикардиальной ИБС. Показатель регистрируется ниже активного электрода.
  3. Т-зубцы также могут иметь сглаженный, заниженный двухфазный характер. Показатель обнаруживается при диагностике ишемической болезни сердца при размещении активного электрода в переферийной зоне ИБС.
  4. Несмотря на обнаруженные признаки ишемической болезни сердца, сегмент ST при этом не имеет отклонений от показателей нормы.
  5. Комплекс QRS не отличается от обычного вида при ишемической болезни сердца.

Нагрузочные ЭКГ-пробы

https://www.youtube.com/watch?v=BlMr1WTbyZ4

Если вне приступа на ЭКГ не регистрируются признаки ишемии, то прибегают к нагрузочным пробам. Они направлены на стимуляцию развития приступа. При этом тщательно отслеживается давление и тоны сердца. Исследование может быть опасно. Прибегают к:

  • велоэргометрии или беговой дорожке (применяется прибор схожий с велотренажером или беговая дорожка, уровень нагрузки выставляет врач);
  • введению добатумина (препарат вызывает искусственное возрастание давления и приводит к усиленной работе сердца);
  • введение дипиридамола (приводит к уменьшению кровоснабжения миокарда и возникновению ишемии);
  • стимуляции сердечной мышцы через пищевод с помощью введения электрода (под воздействием импульсов увеличивается частота сердечных сокращений).
Adblock detector