Сосудистые доступы. Венозный доступ – венепункция

Методологические соображения

Доступ к венам (будь он чрескожный или устанавливается посредством веносекции) является хирургическим вмешательством, сопряженным с большим риском инфицирования, что может оказаться фатальным для больного (септический тромбофлебит). Ввиду этого введению катетера всегда должна предшествовать хирургическая подготовка операционного поля, предпочтительно йодповидоном.

При необходимости установления венозного доступа следует быстро осмотреть все вены пациента и выбрать из них наиболее подходящую и легкодоступную. Нужные для процедуры материалы должны быть под рукой; следует также предусмотреть необходимую помощь. Если вены пациента вообще плохи, их нередко можно расширить и сделать более заметными с помощью 5-минутного горячего и влажного компресса или с помощью недавно описанного устройства для вакуумного растяжения стенок вен; затраченное на это время часто вполне окупается, ибо устраняется необходимость многократного безуспешного и болезненного пунктирования.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

На место венопункции помещают немного мази с йодповидоном и накладывают бинтовую повязку. Если пациент не контактен или существует какая-либо угроза нарушения стабильности места пункции, то целесообразно осторожное наложение жгута; при этом катетер протягивают через бинтовую повязку таким образом, чтобы избежать деформации или прямого давления на место пункции. При необходимости (как при желудочно-кишечном кровотечении) размер внутривенного катетера указывается на накладываемой повязке.

Все используемое при установлении в/в доступа оборудование имеет важное значение. В недавнем прошлом использовались как съемные, так и несъемные стальные иглы, однако их неизбежное окклюзирование (кровью, тканями) обусловило их замену катетерами во всех случаях, кроме очень кратковременного лечебного воздействия, несмотря на опасность инфекции. Предпочтение отдается катетерам ввиду легкости их введения и достаточной скорости потока проходящей через них жидкости, а также из-за их дешевизны.

Чаще всего используются катетеры, вводимые с помощью иглы; они применяются при рутинной внутривенной терапии и вполне адекватны для 90 % ситуаций. Вызывающие флебит микрочастицы внутривенных растворов могут быть успешно удалены с помощью микропористых фильтров, включенных во в/в линию.

Скорость потока жидкости

При реанимации пациентов с резко выраженной гиповолемией скорость поступления жидкости через катетер приобретает чрезвычайно важное значение. Поток жидкости является функцией четвертой силы радиуса просвета трубки, поэтому внутренний диаметр любого катетера становится едва ли не самым решающим фактором.

В настоящее время стандартным является французский катетер № 8 (см. ниже), который применяется с манжеткой, обеспечивающей инфузионное давление и помещающейся вокруг внутривенного “мешка”; он позволяет переливать почти 1 л кристаллоидной жидкости в минуту. В последнее время разработан французский катетер № 14 (внутренний диаметр — 4,5 мм), через который в одну минуту можно перелить до 2 л жидкости.

Сосудистые доступы. Венозный доступ - венепункция

Следовательно, один такой катетер способен заменить множество других в ситуациях с исключительно большими кровопотерями. Конечно, при использовании подобных быстропоточных устройств должен осуществляться одновременный мониторинг центрального венозного давления во избежание острой перегрузки объемом!

Для выполнения обеих функций (восполнение объема и контроль ЦВД) может служить Y-образный катетер, введенный чрескожно в бедренную вену. С помощью французского катетера № 8 можно быстро восстановить объем, а затем мониторинговый катетер меньшего размера может быть введен через диафрагму катетера в правое предсердие для измерения ЦВД.

Восполнение недостающего объема циркулирующей жидкости может продолжаться через Y-образный катетер. (Примечание. Катетеры в бедренной вене должны оставаться на месте не более 48 ч, иначе в результате инфицирования может возникнуть катастрофический илиофеморальный тромбофлебит. При соответствующей антисептике и использовании катетеров Silastic успешно применяются функционирующие на долговременной основе внутривенные системы с катетеризацией глубоких вен бедра.)

Как было показано, применение манжетки с инфузионным давлением увеличивает ток жидкости в 2—3 раза, что превосходит эффективность венозных систем с ручными грушами-помпами. 

В настоящее время производятся и более сложные устройства, обеспечивающие необходимое инфузионное давление (lnfusor-1 и Infusor-Rack, Medical Innovations, Inc., Phoenix, Arizona). При использовании эритроцитарной массы скорость переливания поддерживается быстрым добавлением физиологического раствора к клеточной массе. В результате уменьшения ее вязкости переливаемый объем значительно увеличивается.

Для больших объемов крови или кристаллоидных растворов следует использовать только тюбинговую систему для переливания крови, так как микропористые фильтры, запорные краны и однонаправленные клапаны, установленные на тюбинге внутривенной линии, весьма существенно снижают скорость тока жидкости. В последнее время стали доступными более широкие тюбинговые системы (Travenol 4C2194, Deerfield, Illinois; Medex Hi Flo Trauma, Hilliard, Ohio; стандартная урологическая Y-ирригационная система); все они значительно увеличивают скорость тока жидкости.

Внутривенные жидкости, вливаемые под давлением дистальнее “МАСТ”, достигают центральной циркуляции без особого замедления. Кроме того, у пациентов с абдоминальным кровотечением инфузионные системы, установленные на нижних конечностях, восполняют объем циркулирующей жидкости так же успешно, как и системы на верхних конечностях. И наконец, скорости тока жидкости in vivo меньше, чем in vitro, что обусловлено небольшим калибром вен или высоким венозным давлением.

Если переливаются большие объемы кристаллоидов или крови, следует позаботиться об их предварительном согревании. Кристаллоидные растворы можно держать в согревающей “бане” или печи (безопасными могут быть микроволновые печи); возможно также использование спирали или согревающих пакетов (Kwik Heat, Kay Laboratories, San Diego, California). Конечно, необходимо учитывать охлаждение жидкостей во время их протекания по системе трубок.

Эритроцитарную массу, хранящуюся в холодильнике, лучше переливать уже согретой и разбавленной с равным количеством физиологического раствора (до 60 °С, или 140 °F). Микроволновое согревание крови приводит к значительному гемолизу, но при ее смешивании с горячим физиологическим раствором этого не наблюдается. Стандартные спирали для согревания крови не могут удовлетворительно выполнять свою функцию при очень больших скоростях потока.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Опубликовал Константин Моканов

Adblock detector