Острая и хроническая сердечная недостаточность при беременности

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) возникает при внезапной перегрузке сердца и нарушении сократительной способности миокарда. Патология проявляется на фоне предшествующих заболеваний сердца и крупных сосудов. ОСН – опасное состояние, угрожающее жизни женщин и плода и способное привести к прерыванию беременности.

ОСН могут спровоцировать следующие состояния:

  • коронарная недостаточность;
  • декомпенсированные пороки развития клапанов сердца;
  • воспалительные и аутоиммунные заболевания сердца;
  • острая и хроническая патология легких;
  • тяжелый гестоз;
  • эклампсия;
  • ДВС-синдром и другие массивные кровотечения.

ОСН чаще всего бывает левожелудочковой. Острое поражение правого желудочка встречается крайне редко. ОСН проявляется в виде кардиогенного шока, сердечной астмы или отека легких.

Сердечная астма представляет собой острый приступ удушья, длящийся от нескольких минут до 2-4 часов. Возникает при инфаркте миокарда, декомпенсации пороков сердца и других состояниях. Сердечная астма может перейти в отек легких и вызвать кардиогенный шок. При кардиогенном шоке резко падает артериальное давление, нарушается сердечный ритм, возникает резкая слабость миокарда. Такое состояние требует немедленной врачебной помощи.

Острая сердечная недостаточность лечится в условиях реанимации. ОСН является показанием к экстренному кесареву сечению. Операция проводится на любом сроке беременности. Ребенок, родившийся на сроке от 22 до 36 недель, переводится в отделение недоношенных детей для дальнейшего выхаживания.

Симптомы и признаки

Острая и хроническая сердечная недостаточность при беременности

Признаки, указывающие на сердечную недостаточность (небольшая одышка, систолические шумы, расширение яремных вен, тахикардия, отеки), обычно наблюдаются при нормальной беременности или могут быть проявлением заболеваний сердца. Диастолические или пресистолические сердечные шумы более характерны для сердечных заболеваний.

Сердечная недостаточность может быть причиной преждевременных родов или аритмий.

  • Не появляется при физической нагрузке (класс I).
  • Появляется только при значительной физической нагрузке (класс II).
  • Если признаки проявляются при малых нагрузках, риск возрастает (класс III)
  • Появляются при минимальной физической нагрузке или в покое (класс IV).
  • Исключение варфарина, ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона и некоторых антиаритмических препаратов (амиодарон).
  • Общепринятые варианты лечения сердечной недостаточности и аритмий.

Частые пренатальные консультации, полноценный отдых, избегание чрезмерной прибавки массы тела и стрессов. Для максимального снижения тахикардии в родах агрессивно лечат боль и тревожность. Женщина находится под строгим мониторингом сразу после родов и наблюдается несколько недель после родового периода кардиологом.

До того как женщины с недостаточностью классов III и IV забеременеют, их заболевания необходимо вылечить медикаментозно или при наличии показаний (при заболеваниях клапанов сердца) — хирургически.

Некоторым женщинам с сердечными заболеваниями и ослабленной сердечной функцией необходим пероральный прием дигоксина по 0,25 мг в день, а с 20 нед — постельный режим. Женщинам с недостаточностью класса IV можно предложить прервать беременность в ранних сроках. Ингибиторы АПФ противопоказаны, т.к. могут стать причиной повреждений почек у плода.

Антагонисты альдостерона (спиронолактон.эплеренон) исключаются потому, что могут быть причиной феминизации плода мужского пола. Другими лекарственными средствами для лечения сердечной недостаточности (диуретики, нитраты, инотропины) можно продолжить лечение и во время беременности, взвешивая выраженность заболевания и риск для плода, что определяют кардиолог и перинатолог.

Острая и хроническая сердечная недостаточность при беременности

Аритмии. Мерцательная аритмия может быть проявлением кардиомиопатии или поражений клапанов. Регулирование частоты сердечных сокращений обычно сходно с таковым у небеременных пациенток и производится с помощью β-блокаторов, антагонистов кальция, или дигоксина. Некоторых антиаритмических средств (амиодарон) следует избегать.

Для восстановления синусового ритма у беременных со вновь возникшей мерцательной аритмией или гемодинамической нестабильностью может быть использована кардиоверсия. Может понадобиться прием антикоагулянтов, вследствие того что относительная гиперкоагуляция при беременности делает образование тромбов в предсердии (а затем системную и легочную эмболию) более вероятным.

Ни стандартный гепарин, ни низкомолекулярные гепарины не переходят плацентарный барьер, но низкомолекулярные препараты имеют меньший риск развития тромбоцитопении. Использование варфарина в последний месяц беременности чревато риском. Быстрого прекращения противосвертывающего эффекта варфарина достичь может быть трудно, а необходимость в нем может возникнуть вследствие травматических внутричерепных кровоизлияний у плода или новорожденного или кровотечения у матери.

Профилактика эндокардита. Для беременных, страдающих структурными сердечными заболеваниями, показания для профилактики эндокардита такие же, как и у небеременных.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, возникающее при ослаблении сократительной способности миокарда (сердечной мышцы). При этой патологии миокард не способен нормально функционировать. На фоне ХСН замедляется ток крови в сосудах, и все ткани организма страдают от нехватки кислорода. Нарушение кровотока отмечается и в сосудах плаценты, а также во всех внутренних органах плода и структурах головного мозга.

К развитию ХСН могут привести следующие состояния:

  • врожденные и приобретенные пороки сердца;
  • заболевания крупных сосудов;
  • кардиомиопатии;
  • перикардиты и миокардиты;
  • аутоиммунные поражения сердца;
  • последствия инфекционных заболеваний.

ХСН редко развивается впервые во время беременности. В большинстве случаев женщины прекрасно знают о своем заболевании и осознают все риски этого состояния. В ожидании малыша возможно обострение патологических процессов за счет увеличения нагрузки на сердце. Проблемы возникают преимущественно во второй половине беременности.

В развитии ХСН выделяют несколько стадий:

  • I стадия – одышка и сердцебиение возникают при значительной физической нагрузке.
  • IIA стадия – одышка появляется при незначительной нагрузке. Характерен цианоз кожи, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. Возникают умеренные отеки нижних конечностей.
  • IIB стадия – одышка в покое. Резко выражен цианоз, значительные отеки нижних конечностей. Появляются боли в области сердца, усиливается тахикардия. Характерно увеличение печени и селезенки, снижение объема мочи. Возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
  • III стадия – развиваются необратимые изменения во внутренних органах, нарушается обмен веществ. Лечение в этой стадии не эффективно.

Лечением ХСН во время беременности занимается врач-кардиолог. Схема терапии будет зависеть от срока беременности и стадии заболевания.

В I стадии рекомендуется:

  • физический и эмоциональный покой;
  • ограничение соли до 3 г в сутки;
  • ограничение жидкости до 1 литра в сутки;
  • прием растительных мочегонных препаратов;
  • симптоматическая терапия по показаниям.

Во IIA стадии назначаются сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Подбор конкретного препарата, дозировка и длительность терапии определяются врачом. Общие рекомендации (ограничение физической активности, соли и жидкости) остаются прежними.

Стадия IIB и III – показания для прерывания беременности.

Лечение

До того как женщины с недостаточностью классов III и IV забеременеют, их заболевания необходимо вылечить медикаментозно или при наличии показаний (при заболеваниях клапанов сердца) – хирургически.

Некоторым женщинам с сердечными заболеваниями и ослабленной сердечной функцией необходим пероральный прием дигоксина по 0,25 мг в день, а с 20 нед – постельный режим. Женщинам с недостаточностью класса IV можно предложить прервать беременность в ранних сроках. Ингибиторы АПФ противопоказаны, т.к. могут стать причиной повреждений почек у плода.

Антагонисты альдостерона (спиронолактон.эплеренон) исключаются потому, что могут быть причиной феминизации плода мужского пола. Другими лекарственными средствами для лечения сердечной недостаточности (диуретики, нитраты, инотропины) можно продолжить лечение и во время беременности, взвешивая выраженность заболевания и риск для плода, что определяют кардиолог и перинатолог.

Осложнения

Хроническая сердечная недостаточность может стать причиной таких осложнений:

  • самопроизвольный выкидыш;
  • преждевременные роды;
  • кровотечения;
  • гестоз;
  • плацентарная недостаточность и задержка развития плода.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови и возрастает нагрузка на сердце. Справиться с этим не всегда удается даже относительно здоровым женщинам, не говоря уж о пациентках кардиолога. Максимальная нагрузка приходится на срок 28-30 недель. В этот период значительно возрастает риск развития осложнений и прерывания беременности. При ухудшении самочувствия и возникновении любых неприятных симптомов необходимо обязательно обратиться к врачу.

Последствия сердечной недостаточности без своевременного лечения и оказания медицинской помощи могут быть весьма печальны для беременной. Данный синдром приводит к эмболии околоплодными водами, при которой кровеносные сосуды закупориваются каплями вод, а также к венозному застою по всем тканям и органам в большом круге кровообращения. Кроме того, если беременной не оказана вовремя медицинская помощь, это может привести к летальному исходу.

Если у беременной случился приступ сердечной недостаточности, необходимо уметь оказать ей первую помощь до приезда врача. В том случае, если она потеряла сознание, нужно проверить, есть ли у неё дыхание. При необходимости нужно принять реанимационные меры: сделать искусственное дыхание, массаж грудной клетки.

Если у беременной приступ сердечной недостаточности, доктор проводит ряд коррекционных мероприятий, устраняя причины, которые повлекли настолько серьёзное осложнение.

Если причина приступа – нарушенный сердечный ритм, нормализуется гемодинамика и восстанавливается нормальная частота сокращений сердца.

Если сердечная недостаточность возникла из-за инфаркта миокарда, доктор старается восстановить коронарный кровоток в поражённой артерии. До госпитализации это осуществляется за счет метода системного тромболизиса, то есть, тромб у беременной растворяют с помощью специальных препаратов.

При сердечной недостаточности, которая развилась вследствие нарушенной внутрисердечной гемодинамики из-за травмы, пациентка экстренно госпитализируется для проведения операции.

Также существуют консервативные методы терапии сердечной недостаточности. Будущей маме могут посоветовать ограничить употребление жидкости и принимать специальные мочегонные препараты. Также доктор может прописать сосудорасширяющие препараты, кислородотерапию, седацию и другие процедуры, которые минимально воздействуют на плод.

Cтеноз и недостаточность клапанов

Во время беременности стеноз и регургитация (недостаточность) чаще всего возникают в митральном и аортальном клапанах. При беременности аускультативные шумы митрального и аортального стеноза усиливаются, тогда как шумы при аортальной и митральной недостаточности уменьшаются. Во время беременности невыраженная митральная и аортальная недостаточность переносится легче, стенозы переносятся более тяжело и предрасполагают к осложнениям со стороны матери и плода.

В идеале заболевания клапанов должны диагностироваться и лечиться медикаментозно до зачатия, для выраженных нарушений часто показано хирургическое лечение. В некоторых ситуациях необходима профилактическая антибиотикотерапия.

Митральный стеноз. За пациенткой следует хорошо наблюдать на протяжении всей беременности, т.к. митральный стеноз может быстро прогрессировать. Во время родов предпочтительна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

Аортальный стеноз. Во время родов предпочтительна местная анестезия, но если необходимо, проводится общее обезболивание. Регионарной (проводниковой) анестезии следует избегать потому, что она уменьшает давление наполнения (предварительной нагрузки), которое может на этот момент быть уже пониженным за счет аортального стеноза.

Лечение

Ведение беременности при сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – показание для экстренного кесарева сечения. При своевременно оказанной помощи шансы сохранить жизнь женщины и плода весьма высоки.

Хроническая сердечная недостаточность – состояние, опасное для беременной женщины и ее малыша. Зачатие ребенка должно быть запланированным. До наступления беременности женщине необходимо пройти обследование у кардиолога и гинеколога. После обследования врач подберет оптимальную схему терапии, позволяющую выносить и родить ребенка. Препараты подбираются с учетом возможного зачатия ребенка, то есть безопасные для плода.

Существует несколько заболеваний, при которых беременности противопоказана. Среди них легочная гипертензия, синдром Марфана, некоторые врожденные пороки развития сердца и сосудов, септический эндокардит и другие состояния. Вопрос о сохранении беременности должен быть решен до 12 недель. Если женщина решается на аборт, процедура должна быть проведена в кратчайшие сроки.

Если женщина планирует сохранить беременность, ей следует как можно быстрее встать на учет у гинеколога. Наблюдение за будущей мамой осуществляется совместно с врачом-кардиологом. При ухудшении состояния женщины или плода показана госпитализация в профильное отделение.

Рекомендуемые сроки плановой госпитализации:

  • до 12 недель (для решения вопроса о возможности сохранения беременности);
  • 28-30 недель (время максимальной нагрузки на сердце);
  • после 36 недель (для подготовки к родам).

Выбор метода родоразрешения будет зависеть от выраженности сердечной недостаточности и состояния плода. Рожать женщине с патологией сердца лучше всего в профильном родильном доме, специализирующемся на подобных заболеваниях. В стационаре должны быть все условия для оказания экстренной реанимационной помощи роженице и новорожденному.

Сердечной недостаточностью называют неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечивать нормальное кровообращение. Данное заболевание развивается вследствие слабого сокращения сердечных мышц и выталкивания малого объёма крови, недостаточного для потребностей организма.

Синдром сердечной недостаточности у беременной может возникнуть как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках, причём даже минимальных. Основными факторами, влияющими на проявление данного синдрома, являются осложнения различных патологий сердечно-сосудистой системы. Таким образом, заболевание возникает, как следствие:

  • сердечных пороков, как приобретённых, так и врождённых;
  • острого миокардита;
  • ишемической болезни сердца;
  • нарушенного сердечного ритма;
  • артериальной гипертонии.

Сердечную недостаточность в медицинских кругах называют синдромом, а не патологией, так как она является последствием нарушений в работе сердца.

При беременности синдром может проявиться из-за изменений в структуре сердца, а также вследствие эндокринных сдвигов. Группа риска – будущие мамы на сроке с 26-й по 32-ую неделю. В этот период признаки синдрома могут нарастать.

Симптоматика сердечной недостаточности не зависит от причин, которые её вызвали. При нарушениях в малом круге кровообращения застаивается кровь в лёгких, поэтому у беременной появляется одышка, посинение кожного покрова рук, ног, губ. Если нарушена работа большого круга кровообращения, на развитие синдрома указывают такие симптомы, как опухшие яремные вены, возникновение отёков, асцит, никутрия.

Помимо этого, при сердечной недостаточности могут проявиться признаки аритмии, опасные и для плода, и для будущей мамы.

Существует четыре основных степени патологии, которые определяются в зависимости от её тяжести. В частности:

  • Первая степень, при которой симптомы недостаточности во время физической нагрузки отсутствуют.
  • Вторая степень, при которой симптомы могут проявиться при нагрузке, но особой опасности они не несут.
  • Третья степень, при которой признаки сердечной недостаточности появляются при средней нагрузке.
  • Четвёртая степень, при которой патология возникает в момент небольших нагрузок. Данная степень синдрома считается наиболее опасной.

В период вынашивания малыша сердечная недостаточность может проявиться в острой форме, что приводит к отёку лёгких и кардиальной астме.

  • Электрокардиограмма. С помощью неё отслеживают изменения в сердечной мышце и в работе сердца. То есть, ЭКГ помогает определить заболевания, из-за которых у беременной могла возникнуть сердечная недостаточность. В частности, нарушенный сердечный ритм, ишемическую болезнь.
  • Эхокардиографическое обследование. С помощью него выявляются функциональные нарушения и анатомические изменения в сердце. Ряд лабораторных исследований, как базовых (например, общий анализ крови), так и специфических.
  • Эндомикорадиальная биопсия.

Другие заболевания сердца и беременность

Пролапс митрального клапана.

Пациенткам с митральной недостаточностью может понадобиться антибиотикопрофилактика во время родоразрешения. β-блокаторы показаны при рецидивирующей аритмии. Редко возникают тромбоз и системная эмболия, требующие антикоагулянтной терапии.

Врожденные заболевания сердца. При бессимптомном течении в большинстве случаев риск во время беременности не увеличивается.

Пациентки с синдромом Марфана имеют повышенный риск расслоения и разрыва аортальных аневризм во время беременности. Требуется постельный режим, избегание повышения внутриутробного давления и измерение диаметра аорты с помощью эхокардиографии.

Околородовая кардиомиопатия. Сердечная недостаточность, возникшая по невыясненной причине (инфаркт миокарда, порок клапанного аппарата), может возникнуть в сроке между последним месяцем беременности и 5 месяцами после родов у пациенток без сердечных заболеваний в анамнезе. Факторами риска являются множественные роды в анамнезе, возраст {amp}gt;30 лет.

Врожденные заболевания сердца. При бессимптомном течении в большинстве случаев риск во время беременности не увеличивается.

Профилактика

Предупредить возникновение сердечной недостаточности у беременной можно, используя определённые профилактические мероприятия. В их числе:

  • Регулярное наблюдение у врача, особенно при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  • Снижение стрессовых нагрузок.
  • Занятия специальной физкультурой для будущих мам.
  • Поддержание оптимального веса.
  • Постоянный контроль над артериальным давлением.
  • Сбалансированный рацион, употребление фруктов и овощей в большом количестве.
  • Контроль над уровнем холестерина в крови.

Заболевания сердца составляют около 10% в структуре материнской смертности.

Беременность приводит сердечно-сосудистую систему в состояние напряжения, часто ухудшая фоновые сердечные заболевания; незначительные сердечные заболевания могут впервые проявиться во время беременности. Во время родов при каждой схватке сердечный выброс увеличивается примерно на 20%.

Adblock detector